Qui décide du remboursement des soins ?

Résumé du document

En 2004, le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie insiste sur le fait que « si le partage des tâches est inévitable, celui qui prévaut aujourd'hui paraît particulièrement complexe, et constitue un puissant facteur d'inefficacité ». La gouvernance de l'Assurance Maladie est trop diluée, il n'y a pas de véritable pouvoir décisionnel notamment en ce qui concerne le remboursement des soins. C'est pourtant un enjeu financier de taille.

Extraits

[...] La légitimité des partenaires sociaux Dans l'esprit des ordonnances de 1945, les partenaires sociaux étaient les acteurs majeurs de la Sécurité Sociale. Ils ont d'ailleurs toute légitimité en la matière étant donné que les recettes sont le fruit des cotisations des employeurs et des salariés. Mais leur efficacité est mise en doute par les citoyens eux-mêmes et leur pouvoir de décision a progressivement été amoindri. Un rôle de validation plus que de décision Les partenaires sociaux exerçaient un rôle majeur dans le système de soins en négociant les conventions avec les professionnels de santé, rôle désormais du directeur de l'UNCAM. [...]

[...] L'Etat ne peut se dégager totalement du processus de décision. C'est toujours le législateur qui fixe les dépenses de l'AM. Mais si traditionnellement le ministre de la Santé s'opposait pour prévenir toutes atteintes au principe de l'égal accès aux soins désormais il n'est question de vagues motifs de santé publique En pratique cependant, l'avenir dira si le directeur de l'UNCAM affirme une autonomie réelle ou s'il est piloté par le gouvernement en fonction d'objectifs politiques. Les politiques se déchargent des questions épineuses sur une gouvernance désincarnée Cette gouvernance floue, mais néanmoins légitimée par une nomination politique et l'aval des partenaires sociaux, a des avantages pour le pouvoir politique. [...]

[...] Le conseil de l'UNCAM comprend des représentants des employeurs et des salariés. Il ne s'agit pas d'un organe de décision puisqu'il vote essentiellement des orientations ou des avis. De plus, le pouvoir des partenaires sociaux n'est qu'un pouvoir négatif dans la désignation du directeur de l'UNCAM ; ils ne peuvent que s'y opposer (et encore, massivement pour que cela ait un effet). [...]

[...] L'UNCAM décide désormais du périmètre du remboursable après les avis de l'UNOC et de la Haute Autorité de Santé (HAS, qui remplace plusieurs organismes d'expertise). Décide du niveau de prise en charge Le principe de la gratuité à partir du moment où les coûts sont élevés n'est pas remis en question. Cependant, la réforme vise à responsabiliser plus le citoyen et à lui faire prendre conscience du coût de la santé. L'UNCAM fixe le niveau des remboursements en déterminant le niveau du ticket modérateur, du forfait hospitalier ainsi que la valeur du nouveau forfait par acte et par consultation créé par la loi. [...]

[...] Qui doit prendre la responsabilité de dé rembourser ? Quel acteur serait le plus légitime ? ou le plus efficace ? SUITE A LA LOI DU 13 AOUT 2004, L'ASSURANCE MALADIE EST DOTEE D'UN EXECUTIF RENFORCE QUI DECIDE DU REMBOURSEMENT DES SOINS Un véritable organe décisionnel selon les vœux du HCAAM Une superstructure chargée de coordonner l'ensemble des caisses nationales L'Union nationale des Caisses Maladie (UNCAM) est un organe central qui - Coordonne désormais l'action des caisses nationales des 3 principaux régimes (CNAMTS, CCMSA, CANAM) - Dialogue avec l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) et l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOC) Bien que secondé par un conseil et encadré par la loi Au sein de l'UNCAM, un Conseil est chargé de voter les orientations concernant les actes et les prestations à rembourser. [...]