La prévention des chutes des personnes âgées

Résumé du document

1) Êtes-vous ?
- Homme
- Femme

2) Quel est votre statut familial ?
- Célibataire
- Marié(e) ou vie maritale
- Divorcé(e) ou séparé(e)
- Veuf
(...)

Extraits

[...] Il vous suffit de remplir le questionnaire ci-joint et de le remettre dans l'urne prévue à cet effet sur le comptoir du secrétariat au plus tard le 11 février 2006. Je vous garantis l'anonymat des réponses. Dans l'attente de vos réponses, je vous remercie par avance de votre aide. SITUATION PERSONNELLE Etes-vous ? Homme Femme Quel est votre statut familial ? Célibataire Marié(e) ou vie maritale Divorcé(e) ou séparé(e) Veuf Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous ? 65-70 ans 70-75 ans 75-80 ans 80 ans et + Vivez vous ? [...]

[...] * Conséquences physiques : Fractures, hématomes Hospitalisation Autres * Conséquences psychologiques : Angoisses, peur de retomber Perte de confiance en soi, dépression Perte d'autonomie Diminution des sorties extérieures (courses, promenades, visites à la famille, amis) Autres VOTRE LOGEMENT Avez-vous adapté votre logement ? Oui ( passez à la question n°11 En cours Non 10- Si non, pourquoi ? Non encore envisagé Non nécessaire Coût trop élevé Manque d'information 11- Pour quelle(s) raison(s) avez-vous adapté votre logement ? Favoriser votre autonomie ou celle de votre conjoint Assurer votre sécurité celle de votre conjoint Autres AIDES TECHNIQUES 12- Quelles sont les aides techniques que vous avez installées ? Quel est votre degré de satisfaction ? [...]

[...] Oui Non ( passez à la question 20 18- Si oui auprès de quel(s) dispositif(s) : Site pour la vie autonome Sécurité Sociale Conseil Général Mutuelle ANAH CODERPA COTOREP CCAS CAF CLIC PACT-ARIM : Autres : 19- Qui vous a orienté vers ce(s) dispositif(s) ? Services sociaux (CCAS, CLIC ) Ergothérapeute Aide à domicile Autres : VOS REMARQUES 20- Pensez vous être suffisamment informé(e) sur : (cochez les cases) 21- Autres demandes d'informations : Je vous remercie d'avoir bien voulu répondre à ce questionnaire. Vos réponses vont me permettre de mener à bien mon projet. E . [...]