Le régime des prestations en nature de la sécurité sociale

Thèmes abordés

Le régime des prestations en nature, sécurité sociale, prise en charge, assurance maladie, justification médicale

Résumé du document

La question est de savoir comment maitriser le financement. La sécurité sociale a-t-elle un rôle de caisse au sens strict ou un simple rôle de financeur. Du coup, elle a également un rôle de gestion des dépenses concernant l'assurance maladie.

Extraits

[...] Egalement aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, ainsi qu'à certaines consultations spécifiques, et enfin, pour les frais pharmaceutiques, bénéficient du tiers payant si présentation de la carte vitale. Quatrième principe : principe de participation de l'assuré aux frais : principe selon lequel il faut laisser a la charge du patient une partie des frais, l'idée étant de le responsabiliser. Cette responsabilisation passe par différents mécanismes : o 1er mécanisme : le ticket modérateur : participation de l'assuré aux frais (article L 321-1 du CSS). [...]

[...] Secteur 2 : conventionnés, donc leurs patients auront des remboursements fixés par la SS, mais peuvent dépasser les tarifs fixés par l'assurance maladie, mais peuvent pratiquer les dépassements d'honoraires avec tact et mesure. La JP contrôle un certain nombre d'éléments (faisceau d'indices) : - Le caractère systématique du dépassement, - Fixation de tarifs jugés excessifs ; - Comparaison de la situation avec celle d'autres médecins. A coté de ces médecins, on a les médecins hors conventions, moins d' des médecins. Remboursement sur la base d'un décret, un euros par consultation. [...]

[...] Les autorités publiques mènent une politique dite de police des prix pour contrôler l'évolution des dépenses médicales. Le ministre de la santé, en coordination avec le ministère de l'économie, a le pouvoir de fixer les prix, les biens et les services, qui sont pris en charge. Loi du 24 avril 1996, qui a prévue une liste très précise des tarifs des professionnels, c'est le NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). Par la loi du 13 août 2004 on a changé la classification, avec une nouvelle classification, la CCAM ressourçant près de actes. [...]

[...] o 3ème mécanisme : contribution forfaitaire de 1 euros : applicable sur les actes de consultations et de biologie (article L 322-2 du CSS). Le montant de cette contribution est fixé par décret en conseil d'Etat : taux a 1 euro dans la limite max de 50 euros/an. Exonération prévue pour les mineurs de - 16 ans, et bénéficiaires de la CMUC. Mécanisme (loi de 2004) étendu par la loi du 19 décembre 2007 au remboursement de médicaments et frais de transports. [...]

[...] Le régime des prestations en nature de la sécurité sociale Question de savoir comment maitriser le financement : si rôle de caisse au sens strict, simple rôle de financeur. Du coût elle a également un rôle de gestion des dépenses concernant l'assurance maladie. Les principes de prise en charge Pour qu'une dépense soit prise en charge, plusieurs règles doivent être respectées : Le premier principe : pour être assuré, il faut avoir travaillé 60h durant les 30 J précédents ou 120 h au cours des 3 mois précédents : droit ouvert au cotisant et aux ayants droits : ex enfants a charge en bénéficient aussi. [...]