La maîtrise des dépenses de santé (ONDAM)

Thèmes abordés

Maîtrise des dépenses de santé, ONDAM Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, loi du 14 décembre 2020, Sécurité sociale, loi organique du 1er août 2001, budget, avis consultatif, comité d'alerte, Fonds d'intervention régional

Résumé du document

Marotte du discours doxique de l'orthodoxie budgétaire, la maîtrise des dépenses de santé est sur toutes les lèvres lorsqu'est évoquée la bonne gouvernance du système de santé chapeauté par la sécurité sociale. Les gouvernements de droite, comme de gauche, ont sollicité, dans l'optique d'un new management timoré ou pleinement embrassé, les moyens les plus efficients de maîtriser les dépenses de santé dans le cadre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). En ce sens, la notion de maîtrise implique autant une définition et un fondement qualitatifs (quoi et pourquoi dépenser ?) qu'une délimitation et une méthode quantitatives (combien et comment dépenser ?).

Extraits

[...] La somme des précisions et des arbitrages produit la quantification de l'ONDAM pour l'année visée. Cependant, on imagine aisément toutes les difficultés à concevoir l'exercice de cette construction comme une simple manipulation comptable. Elle recouvre des réalités politiques qu'il faut prendre en compte, et non pas simplement législatives c'est toute la difficulté d'une plasticité politique de l'ONDAM face à son époque. Les items et les sous-objectifs de l'ONDAM L'ONDAM en lui-même est un outil comprenant différents sous-objectifs qu'il convient d'énumérer et de détailler Mais ces items ne sont pas sans faire l'objet d'un contrôle régulier de la part de l'administration qui veille au bon respect de l'application de l'ONDAM Les différents sous-objectifs de l'ONDAM Les sous-objectifs de l'ONDAM se comptent au nombre de six. [...]

[...] Force est donc de constater que l'ONDAM a connu un profond bouleversement avec la crise sanitaire de la Covid-19. Non seulement les cadres posés par le  Ségur de la santé  (2021) ont-ils contribué à rendre visibles les situations catastrophiques d'un très large pan de l'hôpital public en France et, plus largement, du système de santé national, mais la progression de l'ONDAM de 7,1 milliards d'euros dénotent bien que les principes et les sous-objectifs de ce dernier doivent être revisités à l'aune des nécessités, qui ne sont plus seulement conjoncturelles, mais structurelles, économiques et politiques, de la crise de la Covid-19. [...]

[...] L'administration se fait ici gestionnaire budgétaire et régulatrice comptable. Quant aux dépenses de santé en elles-mêmes, le législateur, à l'article 97 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021, fixe les sous-objectifs de l'ensemble des régimes obligatoires de base au sein de l'ONDAM pour l'année 2021 (dont les dépenses de soins de ville (98,9 milliards d'euros), dépenses relatives aux établissements de santé (92,9 milliards d'euros ou autres prises en charge milliards d'euros), entre autres, pour un objectif de dépenses total de 225,4 milliards d'euros). [...]

[...] Ainsi, le sous-objectif consacré aux dépenses de soins des villes représente le plus gros budget de l'ONDAM, mais il n'est pas plafonné. Autrement dit, le contrôle ne peut s'appesantir sur une limitation par le législateur et résulte du dialogue des organismes de santé et des caisses d'assurance maladie. Ce n'est pas le même cas pour les dépenses relatives aux établissements de santé, représentant le deuxième montant le plus important de l'ONDAM et concernant à la fois les établissements publics ou privés de santé générale, dont la tarification et le montant de l'enveloppe sont fixés par le législateur. [...]

[...] Le premier temps du devoir examinera les principes et les justifications d'une régulation de jure des dépenses de santé. Le second temps du devoir s'attardera quant à lui aux items et aux sous-objectifs proprement dits de l'ONDAM en lui-même. Les principes et les sous-objectifs d'une délimitation et d'une régulation de droit des dépenses de santé Dans la droite lignée de la loi organique n°2001-692 du 1[er] août 2001 relative aux lois de finances (couramment abrégée en loi organique relative aux lois de finances ou LOLF), les LFSS doivent engager le législateur à fixer des objectifs quantitatifs et qualitatifs au regard de la pertinence budgétaire (fonction de la  budgétisation axée sur la performance  de la LOLF) et d'une idéologie plus globale du new public management qui traverse les sociétés libérales occidentales comme la France depuis la libéralisation engagée dans la pensée administrative C'est pourquoi l'ONDAM est défini en fonction de principes justifiant des sous-objectifs qualitatifs qu'il convient de souligner pour aller de l'avant Les principes de justification de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie Comme cité plus haut, l'ONDAM se situe dans la droite lignée de la conception de la nouvelle gestion publique impulsée dès les années 1970-1980 et consacrée, en France, par la LOLF de 2001. [...]