Les affections longue durée

Résumé du document

Le régime affections longue durée (ALD) a été crée en 1945 puis conforté par le décret du 27 juin 1955 et la loi du 31 juillet 1968. Le contexte de sa création est marqué par une période de forte croissance facilitant le financement de l'assurance maladie, une augmentation soutenue des dépenses de soins et un faible taux de couverture complémentaire de la population. Le régime des ALD est pensé, dans l'après-guerre, comme un moyen de réduire le reste à charge des assurés.
Dans le contexte actuel, l'Assurance maladie, en déficit, cherche avant tout à retourner à l'équilibre budgétaire. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) de 2007 prévoit ainsi une nouvelle réduction du déficit de la branche maladie. Pour atteindre l'objectif prévu (déficit ramené à 3,9 Mds € en 2007), plusieurs dispositifs sont prévus, dont la maitrise de certaines dépenses, parmi lesquelles les dépenses liées aux affections longue durée, qui représentent 58% des dépenses remboursées par l'Assurance maladie.

Extraits

[...] l'évolution de la réglementation, qui a élargi le champ d'application des prises en charge à 100% de nouvelles affections se sont greffées à la liste (épilepsie grave en 1999 par exemple) l'amélioration du suivi de la population (les campagnes de dépistages ont ainsi permis de diagnostiquer plus tôt, ce qui a gonflé plus rapidement la population ALD) les comportements des médecins - certains médecins déclarent des patients en ALD pour leur éviter de payer des traitements lourds non remboursés à 100% - les médecins tardent à faire sortir du système certaines personnes (notamment les personnes âgées) Quelques chiffres pour clarifier les enjeux budgétaires liés au régime ALD * Le coût de l'exonération correspond à l'économie que réaliseraient les régimes de base si le régime ALD était supprimé L'augmentation des dépenses liées au régime des ALD s'explique pour une grande part par la croissance des effectifs en ALD. Ainsi, la prise en charge de nouveaux cas par an induit une augmentation des dépenses de 12%. [...]

[...] L'ordonnance bizone est un modèle spécifique d'ordonnance crée en application de l'article L161-45 du CSS qui permet de distinguer les prescriptions relatives au traitement des ALD de celles qui ne s'y rapportent pas. Le principe de l'ordonnance bizone est le suivant : la partie supérieure de l'ordonnance est réservée aux soins et traitements en lien avec l'affection longue durée. Ces soins et traitements sont pris en charge à 100% (sauf les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire à 1 et le forfait hospitalier) ; la partie inférieure de l'ordonnance est réservée aux soins et traitements sans rapport avec l'affection longue durée. [...]

[...] Ces soins et traitements sont pris en charge aux taux habituels. Le meilleur respect de l'ordonnance bizone apparaît comme un des objectifs de la convention nationale du 12 janvier 2005 signée entre l'Assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins. Dans le cadre de cette convention, un des objectifs de maîtrise médicalisée est un meilleur respect de la réglementation de l'ordonnancier bizone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une affection de longue durée à hauteur de 5 points (455 millions d'euros d'économies) Le régime des ALD illustre parfaitement le concept de cohésion sociale. [...]

[...] Pour les autres patients, ce dispositif se met en place progressivement. La Haute Autorité de Santé La HAS est en charge de trois missions se rapportant aux ALD (décret du 26 octobre 2004 et article R161-71 du Code de la sécurité sociale) : émettre un avis sur les adjonctions ou radiations des ALD ; recommandations sur les critères médicaux utilisés pour définir une ALD ; recommandations sur les actes et prestations nécessaires au traitement des ALD. La HAS, par ses recommandations et ses avis, est le seul juge des adjonctions mais aussi des actes et prestations nécessaires au traitement des ALD, ce qui permet de limiter certains comportements opportunistes ainsi que certaines décisions discrétionnaires de membres du corps médical. [...]

[...] Les affections longue durée Le régime affections longue durée (ALD) a été crée en 1945 puis conforté par le décret du 27 juin 1955 et la loi du 31 juillet 1968. Le contexte de sa création est marqué par une période de forte croissance facilitant le financement de l'assurance maladie, une augmentation soutenue des dépenses de soins et un faible taux de couverture complémentaire de la population. Le régime des ALD est pensé, dans l'après-guerre, comme un moyen de réduire le reste à charge des assurés. [...]