La réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004

Résumé du document

Dans un contexte de dégradation sans précédent des comptes de l'assurance maladie, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie remet en cause une gouvernance inadaptée. L'objectif de cette loi est donc de proposer une nouvelle gouvernance pour assurer une gestion plus efficace de l'assurance maladie autour de dispositifs contribuant à une maîtrise renforcée des dépenses dans ce domaine et à la responsabilisation des différents acteurs.

La loi du 13 août 2004 s'inscrit dans un contexte économique dégradé et vise à améliorer une gouvernance de l'assurance maladie inadaptée et peu efficace. L'année 2004 s'est caractérisée par un déficit du régime général de la branche maladie de la sécurité sociale de 11,6 Mds (contre 11,1 Mds en 2003).

Le rapport 2003 de la commission des comptes de la sécurité sociale explique cette situation par un double constat :
- Les dépenses relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux, en forte hausse depuis 1997, continuent de progresser rapidement.
- La croissance des dépenses relatives aux honoraires et aux établissements, jusque-là plus modérée, augmente plus rapidement depuis 2002 pour se rapprocher du rythme des premières.

Extraits

[...] La consommation de soins ambulatoires demeure forte depuis 1997, connaissant même des phases d'accélération entre 1997 et 1999 et, à partir de 1999, une hausse de par an jusqu'en 2002. Les indemnités journalières se caractérisent, depuis 2000, par une hausse sensible et rapide malgré une décélération. Il convient de distinguer : Les indemnités journalières de courte durée, dont les taux de recours s'étaient fortement développés ces dernières années, et qui connaissent depuis 2003 un ralentissement de leur évolution. Les indemnités journalières de longue durée qui conservent une croissance élevée, en raison en partie par l'arrivée à l'âge de 55 ans des générations du baby-boom. [...]

[...] La réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004 Dans un contexte de dégradation sans précédent des comptes de l'assurance maladie, la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie remet en cause une gouvernance inadaptée. L'objectif de cette loi est donc de proposer une nouvelle gouvernance pour assurer une gestion plus efficace de l'assurance maladie autour de dispositifs contribuant à une maîtrise renforcée des dépenses dans ce domaine et à la responsabilisation des différents acteurs. [...]

[...] la mise en place d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé pour les personnes dont les revenus sont inférieurs au plafond de la couverture universelle majorée de 15%. Le renforcement du contrôle des arrêts de travail : Des sanctions seront prises à l'encontre des personnes indûment en arrêt de travail (pouvant aller de la suspension du paiement des indemnités journalières au remboursement à l'assurance maladie des sommes versées à tort). Des sanctions, telles que la soumission à la procédure d'entente préalable des arrêts de travail, sont également prévues à l'encontre des médecins utilisant de façon abusive les arrêts de travail. [...]

[...] Le médecin traitant : sa désignation par les assurés, d'au moins 16 ans, est une obligation pour bénéficier de la part restant à la charge du patient (ticket modérateur). Il appartient à ce médecin d'assurer la coordination du dossier précité et d'adresser, si nécessaire, le patient vers le professionnel de santé qu'il juge le plus apte. Si l'assuré ne choisit pas de médecin traitant ou s'il consulte de sa propre initiative un spécialiste (à l'exception des spécialistes dits de 1ère intention), la part restant à sa charge pourra être majorée et le spécialiste consulté directement pourra pratiquer des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations. [...]

[...] En effet, selon les projections de la Caisse nationale d'assurance maladie, le taux de croissance des dépenses pour les assurés en ALD serait de entre 2005 et 2015. La croissance des dépenses d'ALD représenterait plus de 80% de la hausse tendancielle des dépenses, concernant principalement les dépenses de médicaments et d'hospitalisation. Par ailleurs des remboursements seraient concentrés sur les ALD en 2015 contre 60% actuellement. Ainsi, Mme Dominique Polton de la CNAMTS relève que le transfert de la couverture des petits risques de l'AMO vers les OC ne suffit pas à résoudre la question des ALD. [...]