Prestations sociales et principaux régimes de sécurité sociale : modalités et fonctionnement

Thèmes abordés

Prestations sociales, principaux régimes de sécurité sociale, modalités, fonctionnement, couverture sociale, accès aux soins, cotisations sociales, les prestations du régime général, protection sociale complémentaire, mutuelles, assurances privées

Résumé du document

Une couverture des frais médicaux et paramédicaux est nécessaire si une maladie ou un accident non professionnel se déclarent. Le patient doit effectuer un passage par un médecin traitant pour accéder à certaines spécialités médicales sauf en ce qui concerne l'ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, les soins dentaires, la psychiatrie, les urgences, le cas de maladie chronique, ou encore si le patient est en vacances ou déplacement. Il existe un organisme de financement, la sécurité sociale, son adhésion est obligatoire et elle prend en charge la maladie, le décès, la famille, la vieillesse, les accidents travail (100%), la maternité (100%)... sauf le chômage. D'autres organismes de financement complémentaires existent : les mutuelles (but non lucratif) et les assurances privées (but lucratif).

Extraits

[...] prestations espèces”: compense les pertes de revenus sous certaines conditions: - si incapacité temporaire: indemnités journalières, prescription arrêt travail. - si altération définitive capacité de gain ou usure prématurée de l'organisme: pension d'invalidité. * Qui paie pr les soins? - SS PEC “couverture de base” pr soins externes ou hôpital - organismes de financement complémentaire (mutuelle ou assurance): ticket modérateur. - patient s'il n'a pas de mutuelle (obligation adhésion mutuelle janvier 2016). exception: si actes > = ticket modérateur réduit à (exonération partielle), si hospitalisation > 30j., enfants de moins de 30j., affections de longue durée, invalidité, anciens combattants = pas de ticket modérateur. [...]

[...] Prestations sociales * Déf.: couverture frais médicaux et paramédicaux si maladie/accident non pro. - passage par médecin traitant pr accès spécialités sauf: ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie, soins dentaires, psychiatrie, urgences, maladie chronique, patient en vacances/déplacement. * Organismes de financement: SS = adhésion obligatoire PEC maladie, décès, famille, vieillesse, accidents travail maternité . sauf chômage. * Organismes de financement complémentaires: mutuelles (but non lucratif) et assurances privées (but lucratif). * Principaux régimes SS: - régime général salariés assurance maladie totale ou partielle (AM). [...]

[...] *Financements établissements de santé: - AM: dotation globale mensuelle. - dépenses: personnel, médical et pharmaceutiques, hôtelières et générales, amortissements. - recettes: AM, T2A, liées à activités hospitalière . * Hôpital = 3 types de facturation: - prestation liée au séjour: GHS (groupe homogène de séjour) + suppléments et/ou TPJ (tarifs de prestations journalières) = en fonction du type hospitalisation, discipline sert de base au calcul du ticket modérateur. - forfait journalier: contribution minimale de l'assuré aux charges hôtelières de l'établissement. - chambre particulière. [...]