Accident de Bhopal : analyse par les facteurs organisationnels

Résumé du document

Il y a des catastrophes qui marquent fortement les esprits, notamment quand il s'agit d'accidents industriels. On pourrait citer Tchernobyl, Seveso ou encore l'Erika. Ces catastrophes frappent par leur soudaineté, leur violence et par leurs conséquences, que ce soit en termes humains ou matériels. Ce qui fait qu'un accident industriel est perçu comme une véritable catastrophe tient aussi du fait que l'on s'aperçoit de l'écart entre les croyances qu'on avait avant l'accident et la réalité de l'après-accident. L'opinion publique avait confiance en l'installation, elle la croyait sûre et sans réel danger. Mais le plus grave, c'est quand les entreprises et les chefs d'installation le croyaient aussi. C'est souvent le sentiment d'invulnérabilité qui fait qu'on tombe d'encore plus haut quand l'accident se produit.

La mauvaise appréciation du risque et le manque de vigilance permanente peuvent être associés à un enchainement d'événements conduisant à un événement final non souhaité et aux conséquences désastreuses. Un exemple de ce processus menant vers une catastrophe est celui de Bhopal, en Inde. Le 3 décembre 1984, une usine de pesticides et autres produits chimiques a explosé dans une ville du centre du pays, tuant des dizaines de milliers de personnes et répandant plusieurs tonnes de produits toxiques et dangereux pour l'environnement.

Qu'est-ce qui peut expliquer l'explosion de cette usine ? N'y a-t-il qu'une suite d'événements s'enchainant les uns les autres ? Ou est-ce le fruit d'une situation complexe, mêlant des facteurs d'une grande variété ? L'analyse qui sera faite dans les pages suivantes répondra qu'il y a plusieurs couches de facteurs contribuant à la survenue de la catastrophe. Nous verrons que la chance ou plutôt la malchance n'a rien à voir avec l'accident mais que
c'était la conséquence annoncée d'une multitude de dérives et d'un manque de vigilance constant de la part des responsables de l'usine.

Extraits

[...] Les responsables de l'usine décident alors de restreindre l'activité et ferment une partie de la fabrique. Quelques mois plus tard, dans la nuit du 2 au 3 décembre, l'équipe présente ce soir-là note une augmentation de pression dans le réservoir 610 ainsi qu'une petite fuite de MIC sur ce même réservoir. Cette pression croissante est due à l'introduction involontaire d'eau dans le réservoir, le mélange du MIC et de l'eau conduisant à une réaction chimique en chaine. N'y voyant rien d'alarmant, les contrôleurs en charge décident de ne pas y prêter attention immédiatement Voir en annexe la fiche de sécurité de l'isocyanate de méthyle PREMIERE PARTIE : L'ACCIDENT DE BHOPAL Cependant, les heures passent et la pression augmente de plus en plus, atteignant la limite des 30 psis2. [...]

[...] La ville de Bhopal, dans le centre du pays, comptait avant l'implantation de l'usine habitants. L'usine avait attiré de nombreux nouveaux habitants et en 1984, la population avait augmenté de près de Il est intéressant de noter qu'aucune distance de sécurité n'était effective entre l'usine et la ville : nombre des nouveaux arrivants à Bhopal s'étaient installés directement à côté de l'enceinte de l'usine. Ce qui a déterminé l'implantation de l'usine était la présence d'insectes ravageant les récoltes de la région. [...]

[...] Dans l'analyse de Reason, on parle d'arbitrage entre production et protection. L'idée est reprise par Rasmussen9 : des contraintes extérieures (dont les contraintes financières) pèsent sur les impératifs de sécurité et plus cette pression est forte, plus l'exploitation dévie de ses impératifs de sécurité. Ainsi, au bout d'un certain point de non-retour, la déviation systématique des actions de sureté peut conduire à une catastrophe comme celle de Bhopal. Un extrait de Proactive risk management in a dynamic society résume bien cette approche : Il doit être considéré que le succès commercial dans un environnement compétitif implique l'exploitation des bénéfices faits à partir de fonctionnement à la limite des pratiques usuelles et acceptées. [...]

[...] Humains, techniques ou organisationnels ? Et enfin, nous essayerons de montrer en quoi cette analyse des facteurs organisationnels dans la survenue de la catastrophe de Bhopal est la plus pertinente en la comparant dans les grandes lignes aux autres modélisations possibles, notamment en l'opposant à l'analyse ne montrant qu'une cause unique l'erreur humaine mais en montrant aussi qu'elle peut être complétée par d'autres analyses. PREMIERE PARTIE : L'ACCIDENT DE BHOPAL PREMIERE PARTIE : L'ACCIDENT DE BHOPAL I Le déroulement chronologique de la catastrophe Les installations en cause dans la catastrophe de Bhopal appartenaient à l'Union Carbide India Limited (UCIL), filiale indienne de l'Union Carbide Corporation l'un des premiers groupes chimiques des États-Unis. [...]

[...] RISQUE D'INHALATION: Une contamination dangereuse de l'air est très rapidement atteinte lors de l'évaporation de cette substance à 20°C. I M P O R T A N T E S EFFETS DES EXPOSITIONS DE COURTE DUREE: La substance est sévèrement irritante DANGERS CHIMIQUES: La substance pure va polymériser. La pour les yeux, la peau et les voies substance peut polymériser sous l'effet respiratoires. Corrosive par ingestion. d'une forte chaleur et sous l'influence de L'inhalation de la vapeur peut causer un métaux et de catalyseurs. [...]