Travail d'analyse d'une pratique professionnelle - Circuit du médicament

Thèmes abordés

Pratique professionnelle, circuit du médicament, médicament, analyse systèmique, processus d'administration d'un médicament, plan d'action, surdosage, maison d'accueil spécialisée, soins infirmiers, aide soignant, poste de soin

Résumé du document

Le contexte de l'incident se déroule au sein d'une Maison d'Accueil Spécialisée (MAS) pour adultes polyhandicapés, un après-midi.
Ce jour, l'équipe est composée d'une infirmière arrivée en poste 4 jours auparavant, de quatre aides-soignantes au lieu de sept normalement, et d'une étudiante en soins infirmiers de 3e année en stage dans ce service depuis mi-novembre.
Le patient, Monsieur S., est polyhandicapé, communiquant et il est en fauteuil roulant, car il n'a pas de tonus musculaire au niveau des membres inférieurs.

Extraits

[...] Elle lui demande de les sortir des plaquettes et de valider leur administration sur le logiciel en même temps, afin de gagner du temps sur la tournée des médicaments. L'étudiante n'a pas l'habitude de faire la validation avant la distribution, mais elle s'exécute et suit les consignes de l'infirmière. Arrivée au pilulier de Monsieur S., l'étudiante prépare la cupule avec les comprimés. Ayant déjà une connaissance des traitements des résidents, elle sait que Monsieur S. doit recevoir du Kayexalate, mais elle n'y accorde pas plus d'attention à ce moment-là. En effet, ce traitement se présente sous forme de poudre à mélanger avec de l'eau et, le pot étant volumineux, il est placé à part sur le chariot de soin. [...]

[...] Planification des tâches - Validation et préparation des traitements faite plusieurs heures avant le tour des médicaments. Lisibilité des tâches et activités à effectuer Validation Actualisation Disponibilité de la documentation - Non réévaluation de la pertinence de la prescription médicale. Utilisation des documents - Pas de prescriptions médicales en format papier. Faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles Autres facteurs Facteurs liés aux fonctionnements de l'équipe Communication orale et écrite - Manque de communication au sein de l'équipe : interruption de tâche (L'aide-soignante demande à l'infirmière de venir l'aider pendant son tour) Supervision - Pas d'encadrement du stagiaire (non-vérification après la préparation par l'étudiant. [...]

[...] Activité concernée de l'Évènement Indésirable Associé au Soins Selon la cartographie du processus ES, le thème de cette situation concerne le circuit du médicament et plus particulièrement une erreur d'administration d'un médicament par voie orale. L'objectif final de cette Fiche d'Évènement Indésirable et de son analyse est d'éviter de nouvelles erreurs d'administration de traitements dans le service. Afin de construire notre processus sous forme de logigramme, nous nous sommes appuyées sur le guide : "Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments" - Partie 2 : Mettre en ?uvre. Mis en place par la Haute Autorité de Santé (2013). [...]

[...] Dans un délai de six mois. En raison des travaux en cours au rez-de-chaussée, l'organisation de l'équipe est temporairement modifiée. Malgré le manque d'effectif, l'équipe de quatre aides-soignants ne modifient pas leur organisation Réaliser en concertation d'équipes une nouvelle organisation à adapter selon les effectifs en format papier affiché partout. Communiquer régulièrement aux soignants sur l'avancement des travaux, leurs durées et le planning des artisans. Mettre en place un écrit dans des endroits stratégiques (salle de bain ) concernant la coordination dans la répartition des tâches lorsqu'il y a un manque d'effectif. Organiser régulièrement des points d'informations pour prévenir l'équipe soignante de l'évolution de la situation et des changements d'organisation. [...]

[...] Consulté le 10 mars 2024. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-01/3ebat_guide_adm_reduit_261113.pdf VII. [...]