Gestion des risques methode ALARM

Résumé du document

Il s'agit d'un cas pratique en lien avec la gestion des risques et la méthode Alarm utilisée dans certains établissements.

Extraits

[...] 22h00 : patient vomit IDE de nuit se rend compte de l'erreur et arrête le SONDALIS Patiente mutée pendant 48h00 en service de surveillance continue. Type de facteur Facteurs latents Institution Financement Effets de la T2A sur les durées et les coûts des hospitalisations en MCO, encourageant les transferts de patients médicalisés et fragiles nécessitant une hospitalisation prolongée vers les secteurs de SSR Organisation Définition des compétences requises Compétences nécessaires à la prise en charge de patient complexe en nutrition parentérale exclusive non maitrisées par l'équipe soignante (pathologie, cathéter tunnelisé, produits de nutrition parentérale) Conditions de travail Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès Rangement côte à côte dans le même tiroir des lignes de perfusion et des lignes de nutrition entérale Coexistence sur la paillasse de la salle de soins des poches de SONDALIS(R) et D'OCLINOMEL(R) Absence de pompes volumétriques et de tubulures adaptées pour administrer les produits de nutrition parentérale en toute sécurité Tâches Protocoles non suivis Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Non-respect des modalités d'administration du SONDALIS(R) Absence de traçabilité de l'administration d'un produit de santé sur la feuille de surveillance des thérapeutiques Absence de transmissions écrites relatives à la prise en charge de la patiente pour la tranche horaire Absence du dossier médical lors du transfert de la patiente. [...]

[...] Comme convenu avec le cadre de l'unité en début d'après-midi, l'IDE 1 termine son service à 21 heures. Elle fait donc à l'IDE 2 des transmissions orales à l'intention de l'IDE de nuit, puis s'en va. À 22 heures, l'IDE de nuit constate des vomissements de Mme F. et s'aperçoit alors que le SONDALIS(R) est administré sur la voie centrale. Elle arrête immédiatement l'administration du SONDALIS(R), contacte l'interne de garde et exécute les prescriptions. Dans la nuit, la patiente est transférée dans une unité de surveillance continue. [...]

[...] Exceptionnellement, le jour de l'incident, il y avait deux infirmières par tranche horaire de matin et d'après midi. Les transmissions (d'une durée de 20 à 30 minutes) se déroulent à la fin de chaque tranche horaire Tableau 1 - Effectifs présents selon les périodes : matin Après midi nuit Infirmière Infirmière de jour 10h00 - 18h00 Aides soignants Agent de service hospitalier 1 Les faits : Le jeudi en début d'après-midi, le médecin responsable de l'unité de soins de suite et de réadaptation de gériatrie (SSR) accepte le transfert de Mme F. [...]

[...] L'interne transmet oralement l'information à l'IDE 1 alors que celle-ci est occupée à d'autres soins. Vers 19 h 30, l'IDE 1 prend une poche de SONDALIS(R), disponible sur la paillasse à côté de L'OLICLINOMEL(R), la tubulure nécessaire à la pose de la nutrition entérale, et se rend dans la chambre de Mme F. où l'IDE 2 et un aide-soignant sont occupés à installer la télévision apportée par la famille dans l'après-midi. Ayant des difficultés à connecter la tubulure du SONDALIS à la rampe de perfusion du cathéter tunnelisé, l'IDE 1 prend un raccord de rampe stérile « mâle/mâle » pour permettre de la relier à la rampe patient. [...]

[...] La présence de deux IDE sur la tranche horaire d'après-midi est exceptionnelle et les modalités de répartition ne sont pas définies clairement. Dans l'après-midi, le produit de nutrition prescrit n'étant pas disponible, l'IDE 1 demande à l'interne de prescrire un produit de remplacement, d'autant qu'étant à la veille d'un week-end, il est nécessaire d'anticiper. En fin d'après-midi, l'interne, en accord avec les gastro-entérologues qui suivent la patiente, décide d'administrer de L'OLICLINOMEL(R) ml à la place du P3T(R). Ce produit est disponible dans l'unité, suite à l'arrêt de la nutrition parentérale d'un autre patient. [...]