Les troubles obsessionnels compulsifs chez l'enfant et l'adolescent: nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques

Résumé du document

Dès la fin du XIXe siècle, Freud (1885), Janet (1903), Pitres et Régis (1902) rapportent chez l'enfant et l'adolescent la présence de symptômes obsessionnels compulsifs. A l'époque, la névrose obsessionnelle de l'enfant et de l'adolescent était décrite comme une pathologie peu fréquente avec une prévalence de 0,02 % (Berman, 1942).
La psychiatrie contemporaine, fortement influencée par le modèle nord-américain, a marqué une coupure entre l'approche taxinomique et étiopathogénique, aboutissant au concept de trouble obsessionnel compulsif (TOC). Cette approche des symptômes obsessionnels compulsifs a permis de dégager des critères diagnostiques standardisés permettant de constituer des repères nosologiques stables.
La réévaluation de la fréquence de ces symptômes a montré que la prévalence du TOC était nettement supérieure à celle estimée pour la névrose obsessionnelle. Le TOC chez l'enfant et l'adolescent est une pathologie fréquente, on estime actuellement que le nombre de jeunes français pouvant souffrir de TOC serait supérieur à 200 000. Pourtant seulement quelques milliers sont actuellement pris en charge (Pfizer, 2001). Il apparaît, en effet, que ce trouble reste largement méconnu, sous-diagniostiqué et sous-traité, alors même que 30 à 50 % des TOC diagnostiqués chez l'adulte ont manifesté leurs premiers symptômes pendant l'enfance ou l'adolescence (Rassmussen & Eisen, 1990).
Le retard dans la reconnaissance de cette pathologie chez le jeune peut trouver sa raison dans la confusion subsistant entre l'existence fréquente, sans handicap particulier, de rituels développementaux entre les âges de 3 et 5 ans, et celle de symptômes installés entravant l'adaptation scolaire et relationnelle dans enfants atteints, et dont le pronostic à long terme est tout à fait différent. Les rituels constituent un mode de fonctionnement de l'enfant qui gère, par la mise en place de routines, l'anxiété suscitée par les changements. Ces rituels « normaux » disparaissent au-delà de la cinquième année.
Les données récentes concernant la phénoménologie, les hypothèses étiopathogéniques, et surtout les modalités d'évaluation et de prise en charge cognitivo-comportementale du TOC chez l'enfant et l'adolescent sont présentés dans ce dossier.

Extraits

[...] Ainsi, l'enfant peut expliquer ses conduites obsessionnelles par des récits explicatifs fabulés plus ou moins infiltrés de réalité quotidienne. L'enfant adhère à ce système de référence explicatif emprunt de fantaisie. Dès lors, l'enfant ne peut pas attribuer la causalité des évènements de manière objective et sa responsabilité est faiblement mise en question. En somme, chez l'enfant, le système explicatif néglige la réalité objective, il privilégie des associations arbitraires tout en observant un foisonnement de références aux dangers de la vie quotidienne. [...]

[...] Par ailleurs, il est nécessaire d'évaluer lors de ces premières rencontres : le développement général de l'enfant, son fonctionnement psychosocial, son histoire médiale et familiale, le contexte, la fréquence, la durée et le degré de détresse associée aux obsessions compulsions, l'effort pour leur résister et le succès de cette tentative (si elle existe), l'attitude de l'enfant et son degré d'introspection, le degré d'implication des parents dans les symptômes et leur interférence avec la vie familiale et, de manière plus générale, la personnalité de l'enfant Les outils d'évaluation Le moyen d'investigation le plus précis des rituels chez le jeune obsessionnel non hospitalisé serait de les observer directement, dans toutes les situations vécues (école, famille, loisirs A défaut de ce type de méthode d'observation, certaines méthodes d'évaluation ont été développées pour préciser et caractériser les comportements obsessionnels par son entourage, par lui-même. En général, il existe trois méthodes d'évaluation comportementale : l'observation directe, les questionnaires d'auto-évaluation et d'hétéro- évaluation, et les entretiens diagnostiques structurés ou semi structurés. Observation directe Chez l'enfant et l'adolescent la description verbale des rituels s'avère difficile. Le thérapeute demande donc au jeune de mimer lentement le rituel, en prenant note de chaque séquence comportementale. [...]

[...] Il faut amener progressivement l'enfant à l'analyse de ses croyances (Salkovskis, 1989). En somme, le modèle cognitif présenté considère le traitement anormal de l'information obsédante comme l'origine du trouble obsessionnel compulsif. Ce ne serait pas l'obsession elle-même qui créerait la pathologie, mais le sens donné à cette pensée. L'enfant ou l'adolescent va se focaliser sur le danger sans pouvoir trouver une distance nécessaire pour estimer le degré de risque de réalisation du danger. Le pré-adolescent et l'adolescent possèdent les critères d'estimation du danger, mais le traitement obsessionnel empêche le traitement normal étayé sur des données réelles. [...]

[...] Enfin, des variations ayant trait aux thèmes des obsessions et des compulsions semblent exister selon l'appartenance sexuelle. Selon Zohar et Bruno (1997), chez les filles il y aurait moins de rituels de vérification, plus de comportements de lavage et plus d'anxiété. Et Valleni-Basile & al. (1994) rapportent que les garçons ont moins de compulsions et davantage d'épisodes d'obsessions Comorbidités psychiatriques Le TOC chez l'enfant est rarement isolé. L'évaluation et le traitement peuvent être compliqués par une comorbidité, présente dans 62% à 84% des cas (Swedo et coll., 1989). [...]

[...] (1979) retrouve 48% de TOC chez des patients anorexiques. En ce qui concerne les boulimiques, il semblerait que 44% présenteraient un TOC (Hudson et coll., 1983). Autres troubles Il existe d'autres pathologies, plus rarement associées au TOC chez les enfants et les adolescents: trouble de l'attention avec hyperactivité, troubles oppositionnels voire des troubles des conduites, abus de substance ou troubles psychotiques MODELES EXPLICATIFS Les modèles psychopathologiques Les théories de l'apprentissage Selon une approche purement behavioriste, le TOC peut s'expliquer par deux mécanismes d'apprentissages : le conditionnement classique et le conditionnement opérant. [...]