La Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age (DMLA) : physiopathologie, diagnostic et traitements

Thèmes abordés

DMLA, Physiopathologie, Diagnostic, Traitements, Lucentis, Avastin, Macugen, Anti-VEGF

Résumé du document

La DMLA est la première cause de malvoyance dans les pays industrialisés, devant le glaucome et la rétinopathie diabétique. Environ 1 million de personnes souffrent de cette maladie en France, dont 50% des personnes de plus de 80 ans selon le rapport de l'ANAES de 2001.

Il s'agit d'une maladie multifactorielle débutant après l'âge de 50 ans, lié à une atteinte maculaire tardive et progressive, apparaissant sur un terrain génétiquement prédisposé, et dont l'expression clinique est fonction de facteurs additionnels et environnementaux. Sa physiopathologie n'est pas totalement élucidée à ce jour. Elle se caractérise par trois formes cliniques. Le stade initial de la pathologie est appelé maculopathie lié à l'âge (MLA) qui aux stades avancés donne une forme dite atrophique touchant 80% des patients atteints de DMLA ou une forme néovasculaire chez 20% des patients. Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement curatif. Cependant l'apparition des anti-VEGF à partir de 2005 a permis d'améliorer la prise en charge de la maladie avec notamment une augmentation de l'acuité visuelle (AV)
L'œil est divisé en deux parties par une ligne virtuelle passant en arrière du cristallin. On distingue la chambre antérieure formée par l'iris, l'angle iridocornéen, le corps ciliaire. Cette partie est remplie d'humeur aqueuse, limitée en avant par la cornée et en arrière par le cristallin. La seconde partie forme la chambre postérieure de l'œil comprenant la sclérotique, la choroïde. Cette chambre postérieure est remplie de vitré et est tapissée par la rétine.
On peut décrire l'œil par les tuniques et les milieux transparents. L'œil est constitué de 3 tuniques :
-la tunique fibreuse formée par la sclérotique en arrière et la cornée en avant. La sclérotique forme ce que l'on appelle « le blanc de l'œil ». Elle a un rôle de protection. La cornée constitue la lentille du système oculaire.
-la tunique uvéale formée d'arrière en avant par la choroïde, le corps ciliaire et l'iris. Il s'agit de la tunique vascularisée de l'œil. L'iris est une structure pigmentée qui donne la couleur à l'œil et perforée en son centre d'un orifice circulaire : la pupille. Il se comporte comme un diaphragme. Le corps ciliaire est la partie intermédiaire située entre l'iris, en avant, et la choroïde, en arrière. Il est responsable de la sécrétion de l'humeur aqueuse. La choroïde sera étudiée dans la partie suivante.
-la tunique neurosensorielle ou rétine que nous étudierons plus tard transforme le flux lumineux en influx nerveux.
Ces tuniques enferment des milieux transparents indispensables à la vision. Ceux-ci sont au nombre de trois et forment une lentille convergente et assure l'acheminement des rayons lumineux sur la rétine.
L'humeur aqueuse est un liquide transparent qui remplit l'espace entre la cornée et le cristallin. Son rôle est surtout nourricier (endothélium cornéen et iris), réparateur, régulateur de la pression intra-oculaire, ainsi que du maintien de la forme de l'œil.
Le cristallin nourri par l'humeur aqueuse joue le rôle de lentille biconvexe. Son élasticité lui confère un pouvoir de convergence variable permettant de focaliser la lumière sur la rétine en modifiant ses courbures lors de l'accommodation.

Extraits

[...] L'étude du Moorfields Eye Hospital a mis en évidence une différence significative d'AV entre les patients traités et les témoins à 3 mois. Enfin dans l'étude de Créteil, à 24 mois l'AV utiles supérieurs à 1/10 était de l'ordre de chez des patients traités versus pour les patients du groupe témoin Thermothérapie transpupillaire (TTT) 1 Principe La TTT est une technique qui permet d'irradier des structures oculaires via l'orifice papillaire. Contrairement à la photocoagulation, la TTT fait appel à un laser diode monochromatique dont la longueur d'onde se situe près des infrarouges à 810 nm. [...]

[...] Elle est responsable de la vision centrale et possède une concentration élevée en cellules photoréceptrices. Ce type de vision est essentiel pour effectuer la majorité de nos activités quotidiennes telles que la lecture et la conduite automobile ainsi que pour distinguer les traits d'un visage. La macula est également très riche en pigment maculaire qui a pour fonction de filtrer les radiations bleues du spectre lumineux, aux longueurs d'onde les plus nocives pour les cellules de la rétine La rétine La rétine est composée de l'association d'un épithélium pigmentaire et de la rétine neurale. [...]

[...] Le patient devra porter une paire de lunettes de protection au cours de la perfusion. Une fois la perfusion terminée, il faut rincer la veine avec du sérum glucosé à afin de limiter le risque de photosensibilisation au niveau du site d'injection min après le début de l'injection du produit soit 5 min après l'arrêt de la perfusion, commence l'irradiation de la cornée grâce à un laser diode monochromatique réglé à une longueur d'onde de 689 nm. Une marge de 500 µm de chaque côté de la lésion sera ajoutée par sécurité. [...]

[...] Lors de mécanisme de type le photosensibilisant réagit directement avec les molécules pour donner des réactions d'oxydoréduction conduisant à des espèces radicalaires faisant intervenir l'oxygène sous formes d'anions superoxydes Cela entraîne la dégradation des molécules avoisinantes. Dans les mécanismes de types II, l'énergie est transférée à l'oxygène qui va passer à un état singulet transitoire, particulièrement oxydant. Ces mécanismes de types II sont prépondérants dans le processus photodynamique. Les acides aminés, les enzymes, certaines bases nucléiques et, à degré moindre, les chaînes lipidiques composant les membranes sont très sensibles à l'action de l'oxygène singulet. [...]

[...] Cette membrane acellulaire est composée de collagène et de fibres élastiques. Elle forme une barrière de filtration semi-perméable à travers laquelle les nutriments passent de la choriocapillaire vers les photorécepteurs, et les produits de dégradation cellulaire passent dans la direction opposée La rétine neurosensorielle Figure 3 : Schéma de la rétine neurosensorielle (Source : http://vision.3d.free.fr) Elle est composée de trois types de cellules Les cellules visuelles Également appelés cellules photoréceptrices, les cônes et les bâtonnets forment la partie la plus externe du neuro-épithélium rétinien Les cônes Ils sont concentrés principalement dans la macula, plus particulièrement au niveau de la fovéa et représente des cellules photoréceptrices. [...]