Cours sur les aspects réglementaires du médicament PACES (première année de médecine)

Thèmes abordés

Cours sur les aspects réglementaires du médicament PACES, ordonnance, classes de médicaments, iatrogénie médicamenteuse, santé publique, pharmacodépendance

Résumé du document

- Ordonnance prescrite par médecin, contrôlée et délivrée par pharmacien, exécutée par malade ou soignant, examinée par organismes sociaux.
- Traitement curatif, préventif, symptomatique ou d'appoint.
- Médicament = produit utilisé ds prévention, diagnostic, traitement maladies, modif f° physio, commercialisé après obtention AMM (qualité, efficacité, sécurité), vendu en officine (allopathie prescrite ou automédication, homéopathie).

Extraits

[...] Faite sur ordonnance sécurisée (tt en ttes lettres), fractionnement délivrances (parfois obligatoire, parfois exclus), interdiction chevauchement pr médecin et pharmacien sf si mention ordonnance établie en complément de validité exécution ds les 3j, pharmacien remet original au patient et garde une copie, duplicata adressé à caisse assurance maladie, avertir le patient (si voyage attendre autorisation DDASS ds espace Shengen, département stupéfiants Afssaps hors Shengen) Dénomination des médicaments = DCI (lgueur limitée, domaine public, origine OMS, suffixe commun selon gpe pharmacologique : olol pr inhibiteurs β-adrénergiques, pril pr inhibiteurs enzyme conversion, sartan pr antagonistes angiotensine II, navir pr antirétroviraux) + nom de spécialité (marque) + nom chimique Médicaments génériques = copie de original lorsque brevet tombé ds domaine public, moins cher mais attention excipients à effet notoire, possibilité de notification non substituable justifiée Equivalence pharmaceutique recquise (même qté PA, forme galénique équivalente, qualité proche) + bioéquivalence recquise (valeurs pharmacocinétiques de diffèrent pas plus de 20% de spécialité) + équivalence thérapeutique non recquise (efficacité et sécurité présumées comparables) Dénomination DCI suivie de nom de labo ou nom fantaisie suivi de Gé, forme, taille et couleur non obligatoiremt identiques, pb switchs générique à un autre (compréhension . [...]

[...] ASPECTS REGLEMENTAIRES Prescription Ordonnance prescrite par médecin, contrôlée et délivrée par pharmacien, exécutée par malade ou soignant, examinée par organismes sociaux Traitement curatif, préventif, symptomatique ou d'appoint Médicament = produit utilisé ds prévention, diagnostic, traitement maladies, modif physio, commercialisé après obtention AMM (qualité, efficacité, sécurité), vendu en officine (allopathie prescrite ou automédication, homéopathie) Variabilité inter et intra-individuelle réponse à médicament pas de prescript° standard = dose prescrite, administrée, concentrat° plasmatique (dosage, TDM), concentrat° tissulaire au niveau récepteurs, liaison récepteurs, effets pharmacologiques thérapeutiques, indésirables, rapport bénéfice/risque Principes généraux autour de l'ordonnance Prescripteur = docteur en médecine habilité à exercer en France et inscrit au Conseil de l'Ordre, prescription restreinte à leur spécialité, par dérogation pr résidents stagiaires et internes de médecine des hôpitaux (pas les externes) Ordonnance = outil de communication, bien écrite, intelligible, non ambiguë, fondée sur données scientifiques, expliquée oralement Eléments de ordonnance Administratifs = identification prescripteur (nom, adresse, identification, téléphone, signature), date, identification patient (nom, sexe, âge, pds) Pr chaque médicament = nom (DCI ou spécialité), dosage, forme, posologie, instructions, durée Durée de ordonnance = en jours, à renouveler ou non Signature sans laisser d'espace Rédactions particulières = dépassement posologie habituelle, non substituable ac justification, prescription hors indication AMM (indiquer NR devant nom spécialité) Types d'ordonnance = simple (ts médicaments non stupéfiants) + sécurisée (stupéfiants feuilles minimum) + bi-zones (zone en rapport avec ALD et hors ALD) + médicaments d'exception (réservés à certains spécialistes, prescription conforme à fiche intérêt thérapeutique et validée par Haute Autorité de Santé zones) Classes de médicaments Différentes classes de médicaments Médicaments de Prescription Médicale Facultative = automédication = rarement remboursables, parfois accès libre, conseil pharmacien, autorisation de publicité Médicaments des 3 listes de médicaments Liste I = hors de portée du public, étiquette blanche avec cadre rouge, ordonnance simple non renouvelable sf mention contraire, durée max 12 mois si spécifié sur ordonnance, qté pr 28j max (sf contraceptifs et maladies chroniques 3 mois) Liste II = hors de portée du public, étiquette blanche avec cadre vert, ordonnance simple renouvelable sf mention contraire, durée max 12 mois, qté pr 28j max Stupéfiants = armoires fermées à clé et sécurisées, étiquette blanche avec cadre rouge, ordonnance sécurisée obligatoire, durée 7-28j selon substance, qté pr 7-28j selon prescription règles complémentaires = 1ère présentation moins de 3 mois après rédaction, cas particuliers hypnotiques smn), anxiolytiques (12 smn), conservation copie par pharmacien pdt 3 ans Médicaments à prescription restreinte = usage hospitalier, prescription (initiale) hospitalière, réservées à certains spécialistes, nécessitant surveillance pdt traitement Prescription des stupéfiants = 7j pr morphine injectable sans syst perfusion, 14j ac délivrance 7j pr flunitrazépam et méthadone, 28j pr morphine injectable ac syst perf, morphine per os . [...]

[...] ) Contrôles et responsabilité Aspects juridiques Au regard du patient = médecin libre de prescriptions (code déontologie) ds limites techniques Au regard de la collectivité = médecin doit observer stricte économie compatible avec qualité, sécurité et efficacité sans que intérêt collectif prime sur intérêt patient Au regard de la responsabilité du prescripteur = responsabilité établissement public pr médecin agent de service public (sf faute personnelle détachable du service), responsabilité disciplinaire pr médecin libéral Données de l'expertise = AMM (qualité, efficacité, tolérance = supériorité par rapport placebo et non infériorité par rapport à médicament référence) + avis de la transparence HAS (place ds stratégie thérapeutique, pop cible, intérêt santé publique) Rapport bénéfice/risque Prescription repose sur proba de réponse en termes d'efficacité et d'effets indésirables (essais cliniques) Analyse individuelle initiale du rapport entre bénéfices attendus et risques d'effets indésirables, rapport bénéfice/risque ne dpd pas que du médicament, évolue au cours du suivi dc analyse continue du bénéfice/risque à chaque prescription et chaque renouvellement Sources variabilité de réponse = état physio (sexe, pds, age) + maladies associées + médicaments autres compris automédication) + habitudes (plantes, pamplemousse) + facteurs ethniques et génétiques + compréhension du malade (observance) Contrôle de publicité = a posteriori pr médicaments de prescription et/ou remboursés (Afssaps), a priori pr médicaments de prescription médicale facultative (Afssaps), charte visite médicale (HAS) Règles d'or = ne prescrire que si absolument nécessaire, le moins possible, posologie adaptée, de préférence médicaments éprouvés, expliquer au patient, réévaluer pertinence de prescription, s'informer et se former, garder son esprit critique Médecin (prescript° individualisée, expliquée, règles administratives et médicales, responsabilité) + Pharmacien (délivrance validation, exécution, explication) + Patient (observance compréhension, bénéfice et risque) + Collectivité (prise en charge) II] Bon usage, iatrogénie et observance Iatrogénie médicamenteuse Objectifs des soins médicaux = traiteùts efficaces pr améliorer ou restaurer santé des patients, éviter iatrogénie ccqce de utilisation produits santé, pratiques professionnelles inadéquates et défaut d'organisation soins Iatrogénie = iatrogenèse = ensemble des csqces indésirables ou négatives sur état de santé individuel u collectif de tt acte ou mesure pratiqués ou prescrits par professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé Ce qui est provoqué par acte médical ou médicaments même en absence d'erreur du médecin, inclut complications chirurgicales et techniques instrumentales, infections nosocomiales et dc tt effet néfaste provoqué par soignants, inclut mésusages, mauvaises pratiques mais aussi accidents aléatoires ou aléas Exemples = sang contaminé par VIH, médicaments issus de bovins contaminés par ESB, vaccination antihépatite B et sclérose en plaques, coxibs et accidents cardio-vasculaires, ribonabant et suicides, distilbène, thalidomide, médiator Iatrogenèse médicamenteuse = pas obligatoiremt csqce d'un mauvais usage du médicament ou d'une erreur de prescription, proportionnelle à consommation de mécidament (120000 hospitalisations par an en France et 8000-13000 décès) 1 seule règle = le bon usage = utilisat° bon médicamt au bon momt à bonne dose, ac forme galénique adaptée, pdt durée nécessaire, pr patient donné qui le tolère correctemt prescription individuelle Evaluation des médicaments après commercialisation Se baser sur évaluation médicaments déjà commercialisés après études pré-cliniques, essais cliniques et AMM ds la pop (gd nbre patients, utilisation large sans exclusions des essais cliniques, modalités administration selon prescripteurs et patients, durée variable, longue ds maladies chroniques) Mésusage A un niveau individuel = terrains particuliers (femme enceinte, enfant, sujet âgé), pathologie (inhibiteur enzyme conversion et sténos artère rénale), interactions médicamenteuses tte utilisation du médicament non conforme au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) A l'échelle d'une pop = psychotropes (utilisation inadéquate ou abusive, sujets âgés), antibiothérapie systématique (risque résistance bactérienne) Facteurs risque progrès thérapeutique = exposition massive à nouveautés médicales, rapidemt dvp et généralisées, produits de santé récents, très efficaces dc à risques, pop exposée avt commercialisation réduite ( possibilité d'apparition ou aggravation effet indésirable, moindre efficacité traitemts Situations à risque = médicamt ac indes thérapeutique étroit (faible entre concentration efficace et concentration toxique, anti-cancéreux) + médicamts ac relation dose/effet importante + polymédication (nbreuses prescriptions et auto-médication) + sujet âgé D'ordre pharmacodynamique = modif effet médicamts sans modif de concentration Antagonisme = effets de 2 médicamts st opposés et s'annulent ex : β-2 agoniste entraîne bronchodilatation, et β-bloquant bronchoconstriction sur récepteur β-2 adrénergique Synergie = effet de 2 médicamts st ajoutés voire potentialisés (plus que ex : ergotamine + triptans entraîne infarctus myocarde IDM et AVC) D'ordre pharmacocinétique = médicamt affecte absorption, distribution, métabolisme ou élimination d'une autre molec Absorption = anticadides (brûlures estomac), limitation absorption digestive médicamt administré simultanémt (corticoïdes, anti-inflammatoires) Distribution = seule concentration libre de médicamt est active, déplacemt médicamts fortemt fixés aux prot plasmatiques et dont distribution limitée à ce secteur (augmentation fraction libre active risque surdosage), association anticoagulant antivitamine K et aspirine (défixation médicamt de albumine, augmentation fraction libre, risque hémorragique) Métabolisme = nbreux médicamts métabolisés ds foie par enzymes hépatiques (interactions) Induction enzymatique = augmentation vitesse biotransfo° médicament par substance par processus lié au syst des cytochromes p450 = accélération transfo° médicamts antiépileptiques (barbituriques, phénytoïne, carbamazépine), anti-tuberculeux (rifampicine), antirétroviraux (efavirenz, névirapine), toxines xénobiotiques (alcool chronique, benzopyrène du tabac, pesticides) Inhibition enzymatique = diminution vitesse biotransfo° d'un médicamt par substance par processus lié au syst des cytochromes p450 antibiotiques macrolides (érythromycine) + antimycosiques imidazolés (métronidazole) + anti-rétroviraux (indinavir, ritonavir, saquinavir), jus de pamplemousse cytochromes = enzymes ubiquitaires intervenant ds métabolisme substrats endo ou exogènes notammt médicamenteux, ex : CYP3A4 médicamts), CYP2D6 et CYP2C19 ont déterminisme génétique Elimination = compétition lors de élimination certains produits, ex : immunosuppresseur + anti-inflammatoire non stéroïdien (risque aggravation effets indésirables hémato du méthotrexate) Organisation de pharmacovigilance Notification spontanée = professionnels de santé transmettent signalemt effets indésirables (fiche déclaration) à Centre Régional Pharmacovigilance (CHU) Loi du 04/03/02 = déclaration obligatoire effet grave ou inattendu pr tt médecin, chirurgien dentiste ou sagefemme, tt pharmacien à Centre Régional Pharmacovigilance + facultative pr tt professionnel de santé + obligatoire pt entreprises du médicamt à Afssaps Missions des centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) Recueil notifications d'effets indésirables : CRPV guichet de notification centre expert en pharmacologie clinique, suivi local, régional et national, vecteur info, anticipation risque, réaction rapide sur région couverte, mesure impact actions grâce aux réseaux de correspondants hospitaliers, libéraux et officinaux Validation notifications = vérifier si infos st complètes, évaluation rôle médicamt ds survenue effet indésirable imputabilité 3 élémts à renseigner = malade, médicamts par médicamt), effet indésirable 3 critères décisionnels de méthode française = chronologie (délai apparition, évolution à arrêt médicamt, évolution en cas de réadministration médicament) + séméiologie (arguments cliniques et biologiques, autre explication, réaction au site d'application, examen biologique) + bibliographie (cas similaires ds Résumé Caractéristiques Produit ou ds littérature) Centre renseignemt et info° sur médicamts =pr médecins prescripteurs ou autres professionnels santé, permanence téléphonique, bulletin info° trimestriel en ligne sur intranet hôpital et adressé par mail Transmission à Afssaps mesures = suspension AMM (le plus médiatisé mais pas le plus fréquent) + info° (communiqués de presse, lettres info°, modif RCP Comité technique de pharmacovigilance = réunion ts les mois à Afssaps, directeurs 31 centres régionaux de pharmacovigilance ou leur représentant, présentation notifications spontanées marquantes transmises aux centres, actualités bibliographiques Commission nationale de pharmacovigilance = évalue info° sur effets indésirables médicaments de certains produits de santé + donne avis sur mesures à prendre et propose enquêtes, études et travaux estimés utiles pr pharmacovigilance Pharmacovigilance européenne = agence européenne du médicament (EMA, Londres 1995), représentation Etats membres (comité médicamts à usage humain CHMP et Pharmacovigilance Working Party) base de données européenne (eudravigilance) Impact en matière de santé publique Rôle de pharmacovigilance européenne = identification/communication rapide sur pb de pharmacovigilance, coopération ds évaluation risques liés à utilisation médicamts, prise mesures pr répondre à pb de pharmacovigilance, info° commune sur médicamts au niveau européen Panorama effets indésirables Incidence hospitalisations motivées par EI hospitalisés pr EI EI stricto sensu suite à interactions médicamenteuses après exposition in utero effets digestifs (hémorragies) hématologiques (chute nbre globules blancs) cardiovasculaires (arythmies) cutanés (éruptions) Prévalence EI ds hôpitaux français 10,3% patients hospitalisés effets indésirables graves survenus pdt hospitalisation 23,7% effets indésirables digestifs (ulcère gastro-duodénal) métaboliques (hypoglycémie) neurologiques (convulsions) Médicamts le plus svt mis en cause = psychotropes, médicamts cardio-vasculaires, antiinflammatoires Etude EMIR (Effets indésirables des Médicaments Incidence et Risque) = enquête nationale ds services spécialités médicales et hôpitaux publics hospitalisations annuelles dues à EIM hospitalisations), incidence croissante ac âge, interaction médicamenteuse ds 30% cas d'EIM, evitabilité ds 32% des cas (surdosages, interactions) étude américaine = EIM responsables de 2 à 12% ds mortalité hospitalière En résumé sujets hospitalisés le st pr effet indésirable hospitalisés auront effet indésirable au cours de hospitalisation effet indésirable ts les 2 jrs par médecin en médecine ambulatoire Politique de prévention du risque = risques iatrogènes connus du gd public (médias), augmentation nbre réclamations, mise en cause responsabilité praticiens et hôpitaux, innocuité tot ne peut être garantie Politique de Gestion des risques Mesures préventives Enseignemt = 30% EIM évitables, renforcer formation théoriques professionnels santé, les former à déclaration, dvp éducation thérapeutique malades (automédication) et dvp éducation à santé de ts citoyens (écoles, collèges) En cas d'EIM = évaluer rapport bénéfice/risque, respecter bon usage médicamt, rechercher interactions médicamenteuses, suivre recommandations bonne pratique (AMM, DAS), intégrer thérapeutiques non médicamenteuses, personnaliser prescriptions (âge, état physio et patho) Iatrogénèse médicamenteuse = effets indésirables + interactions médicamenteuses + surdosage et toxicité médicamts + pharmacodpdce Bon usage médicamt = diagnostic médical précis, connaissance médicament, choix thérapeutiques (hiérarchiser prescriptions, formes galéniques adaptées, objectifs thérapeutiques réalistes), attention risques interactions médicamenteuses, surveillance thérapeutique rigoureuse, réévaluer régulièremt prescription III] Pharmacodépendance Perte de liberté de s'abstenir du médicamt, dpdce psychique (désir irrépressible de répéter prises pr retrouver effets liés au produit), physique (troubles parfois intenses lors de sevrage et/ou reprise symptomatologie exacerbée = effet rebond) opiacés, benzodiazépines Tolérance = diminution effets dose fixe produit au fur et à mesure que se répète son administration augmentation posologies pr retrouver effet pharmacologique recherché, automédication, fraude, vol ordonnance ex : benzodiazépines (diazépam, valium) Réseau des CEIP-A (Centres Evaluation et Info sur Pharmacovigilance Addictovigilance) = déclaration cas abus ou dpdce grave obligatoire pr médecins, appel CEIP régional ou remplir fiche syst évaluation pharmacodpdce existe en France depuis 1990 et officialisé depuis 1999, repose sur réseau national de centres (CEIP) qui dispose de capacité expertise et constitue outil d'aide à décision publique ds domaine sanitaire et social Missions Recueil et évaluation = enquêtes et points, évaluation risques pr santé publique (usage détourné médicamts, abus drogues, modes conso dangereux) Info° = sur risque abus et dpdce substances psycho-actives, prévenir (alerte sanitaire, classemt nouvelles substances, réglementation conditions prescription et délivrance) Recherche = évaluation rapide substances pr classemt nouvelles drogues de synthèse, constitution échantillothèque et activité analytique, dvp nouvelles méthodes épidémiologiques ds champ de pharmacodpdce Organisation = partenaires santé, syst recueil, CEIP, comités techniques, commission nationale des stupéfiants et psychotropes, Afssaps (ministre santé, saisine, avis), OFDT, EMEA, OEDT, ONU Moyens mis en jeu Nots (notifications spontanées) = détecter signaux émergents, repose sur notifications et questions relatives à abus ou pharmacodpdce alerte sur cas nouveaux, analyse tendances, évolution attendue ac transmission obligatoire par professionnels santé depuis 1er avril 1999 OSIAP (Ordonnances Suspectes Indicateur d'Abus Possible) = identification médicamts détournés de leur utilisation thérapeutique, repose sur signalemt ordonnances suspectes évaluation continue potentiel addictif médicamts en condition réelle d'utilisation OPPIDUM (Observation Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) = base données, recueil anonyme cas dpdce ds structures de soins surveiller évolution conso psychotropes et alerter autorités sanitaires sur utilisation nouveaux produits ou nouvelles voies administration OPEMA (Obervation Pharacodpdces en Médecine Ambulatoire) = base de données, recueil anonyme cas dpdce en médecine générale surveiller évolution conso psychotropes et alerter autorités sanitaires sur utilisation nouveaux produits ou nouvelles voies administration, complète dispositif actuel surveillance pharmacodpdces en améliorant connaissances et suivi en médecine ambulatoire DRAMES (Décès en Relation ac Abus Médicamts et Substances) = identifier causes décès dues à abus médicamts ou substances, repose sur collecte cas à partir observations signalées au CEIP évaluer dangerosité produit, identifier nouvelles drogues, détecter médicamts, produits substitut° détournés de leur utilisation 168 décès en relation ac produit en 2006 substances illicites opiacés licites traitemt substitution dpdce opiacés autres) associés ac THC médicamts psychotropes et éthanol alcoolémie Soumission chimique SINTES (Système Identification National Toxiques et Substances) = base données mise en place par OFDT et MILDT pr créer syst alerte rapide relatif à apparition nouvelles drogues synthèse IV] Pharmaco-épidémiologie = science étudiant effets médicamts sur santé des pop, application méthodes épidémiologiques pr évaluation effets bénéfiques et indésirables des médicamts et de leur utilisation au niveau populationnel Généalogie = médicamt et santé des pop, discipline mixte étudiant médicamts (pharmacologie) et santé des pop (épidémiologie, santé publique) Discipline récente (International Society of Pharmacoepidemiology 1989), pourtant pharmacologie fondamentale (étude effet médicamts sur récepteur, cellule, tissus, organe, animal) et clinique (étude effet médicamts sur volontaire sain, malade au sein essai clinique) existent depuis lgtps et connaissances qu'elles apportent ont lgtps été considérées comme suffisantes Pharmacologie fondamentale = observationnelle = étude mécanisme action médicamt Pharmacologie clinique comparative = démontre scientifiquemt d'effets de 2 médicaments = effficacité médicamt + bénéfice démontré ds environnemt expérimental sur pop choisie (pop cible) Pharmacoépidémiologie = véracité essais cliniques de manière scientifique et épidémiologique = effectivité médicamt + bénéfice mesuré ds environnemt non contrôlé sur pop hétérogène (pop rejointe, prise et surveillance naturelles) Exemples Hypercholestérolémie = essais cliniques, statine pdt plus de 6 mois diminue mortalité CV, pop traitée 35-70 ans Pharmacoépidémiologie = patients ss statines traités plus de 6 mois diminution de plus de 70 ans diminution 40% Insuffisance cardiaque = augmentation prescriptions spironolactone après essai RALES, augmentation nbre dcès liés à hyperkaliémie Objectifs = décrire caractéristiques sujets traités (pop rejointe) et modalités utilisation médicamts (volume conso, nbre patients traités, posologie, durée traitemt, indication, associations thérapeutiques) + Estimer effectivité, sécurité d'emploi et impact des médicamts en vraie vie Etudier utilisation des médicamts = commercialisation, distribution, prescription et usage ds une sté ac attention particulière concernant résultats médicaux, sociaux et csqces éco (OMS) = exposition études d'utilisation (quantitatives, durée traitement, posologie, coprescriptions) + revues d'utilisation (études qualitatives, conformité aux recommandations, études bon usage médicamt) + paramètres étudiés (caractéristiques traitemt, patients, prescripteurs, mésusage) Le malade Interrogatoire structuré = indication, voies et formes administration, modifications, horaires, à l'aide de listes et photos produits Prélèvemts plasmatiques 17,4% discordance prélèvemts/interrogatoires Les dossiers Dossiers médicaux = dpd de qualité interrogatoire et adhérence prescriptions ou observance Base de données (remboursemt, prescription) = dpd de accessibilité de pop de base, et de prise réelle médicamts Etudier effectivité des médicamts = cela peut-il marcher, va-t-il marcher, vaut-il la peine? [...]