Dissection extra-vasculaire latéro-pelvienne: technique d'élargissement des marges de résection latéro-pelvienne

Thèmes abordés

Dissection, extra-vasculaire, latéro-pelvienne, technique d'élargissement, marges de résection latéro-pelvienne

Résumé du document

Il s'agit de la technique de choix pour les cancers du col ou du rectum loco-régionalement évolués ou en récidive extra-luminale à composante latéro pelvienne .
En cas d'envahissement des faces latérales du pelvis, les écueils anatomiques (nerf sciatique, cadre osseux inextensible) limitent les possibilités de réaliser une résection curative R0. On élargit latéralement le plan de dissection en dehors de l'axe vasculaire iliaque interne. Cette technique permet l'exposition, la dissection et la résection monobloc, à la demande, des structures musculo-aponévrotiques et ligamentaires de la paroi pelvienne latérale ainsi que des racines nerveuses sacrées. De plus, en cas d'exentération pelvienne totale nécessitant une résection abdomino sacrée, cette dissection permet de préparer le niveau de coupe sacré qui sera finalisé par voie de Kraske.
Nous illustrerons ici la technique de dissection extra vasculaire pour les récidives latéro pelvienne infra iliaque.

Extraits

[...] Lefebure, F. Michot, P. Teniere. Technique chirurgicale de l'exentération pelvienne pour cancer. J Chir 2005,142, N°6. [...]

[...] Il est libéré de ses attaches endopelviennes sur les muscles coccygiens et la membrane obturatrice. On incise superficiellement le muscle coccygien dans l'axe [épine sciatique-corps vertébral de en dessous de la racine nerveuse S3 sans la lésée, et on le sépare de ses attaches ligamentaires sacro- épineuse et sacro-tubérositaire à l'aide d'une rugine Extension ou limitation de l'exérèse à la paroi pelvienne. On a ainsi libéré monobloc les muscles obturateurs et coccygiens de la paroi pelvienne latérale. Selon le degré d'envahissement, on peut limiter ou étendre l'exérèse aux muscles pyriformes, aux ligaments sacro- tubérositaires, sacro-epineux ainsi qu'aux nerfs sacrés et obturateur. [...]

[...] On élargit latéralement le plan de dissection en dehors de l'axe vasculaire iliaque interne. Cette technique permet l'exposition, la dissection et la résection monobloc, à la demande, des structures musculo-aponévrotiques et ligamentaires de la paroi pelvienne latérale ainsi que des racines nerveuses sacrées. De plus, en cas d'exentération pelvienne totale nécessitant une résection abdomino sacrée, cette dissection permet de préparer le niveau de coupe sacré qui sera finalisé par voie de Kraske. Nous illustrerons ici la technique de dissection extra vasculaire pour les récidives latéro pelvienne infra iliaque Anatomie de la paroi latérale du bassin, côté droit, vue médiale : La paroi pelvienne interne est constituée de quatre muscles pairs recouverts de leurs fascia : deux muscles du membre inférieur (Obturateur interne et pyriforme ) ; deux muscles du diaphragme pelvien (élévateur de l'anus avec son arcade tendineuse ) et muscle coccygien adhérent aux ligament sacro-epineux et sacro- tubérostaire (11). [...]

[...] Les autres temps opératoires de l'exentération pelvienne ne seront pas détaillés dans cette technique car préalablement décrit dans le journal. Références Austin KK, Solomon MJ. Pelvic exenteration with en bloc iliac vessel resection for lateral pelvic wall involvement Dis Colon Rectum Jul;52(7):1223-33 Höckel M. Laterally extended endopelvic resection. Novel surgical treatment of locally recurrent cervical carcinoma involving the pelvic side wall. Gynecol Oncol Nov;91(2):369-77. J.J. Tuech, B. [...]

[...] Les stomies urinaire et colique auront été repérées la veille en position debout. Si les compétences d'autres équipes chirurgicales sont jugées nécessaires par l'équipe référente, celles-ci ont été prévenues et sont présentes. 3Topographie des récidives latéro-pelviennes (classification de Hockel) Les récidives latéro-pelviennes peuvent prendre contact avec trois régions de la paroi pelvienne : ischio-pubienne, acétabulaire et sacro-coccygienne. Ces trois régions sont barrées par l'axe artério-veineux hypogastrique qui délimite ainsi 6 quadrants : A1- Ischio-pubienne infra iliaque A2- Ischio-pubienne péri-iliaque B1- Acétabulaire infra-iliaque B2- Acétabulaire péri-iliaque C1- Sacro-coccygienne infra iliaque C2 -Sacro-iliaque péri-iliaque 4 Appréciation de l'extirpabilité Le péritoine est incisé du promontoire à la vessie le long des berges pelviennes en suivant le relief des vaisseaux iliaques externes jusqu'au canal inguinal profond. [...]