Goitres diffus et nodules thyroïdiens

Thèmes abordés

Santé - médico-social, goitres diffus, nodules thyroïdiens, lésions inflammatoires, cancer, dysthyroïdie, anomalies morphologiques, thyroïde, anticorps antithyroïdiens, scanner cervico médiastinal, cytoponction

Résumé du document

Goitre et nodule : anomalies morphologiques de la thyroïde
Goitre : augmentation diffuse du volume de la thyroïde
Nodule : tuméfaction localisée de la thyroïde (5% cancer, risque identique pour nodule unique et multiple ?)
Goitre nodulaire : goitre + nodule(s) ± associés à des anomalies fonctionnelles (dysthyroïdies)
Goitre ‘simple' : goitre sans lésions inflammatoires, ni cancer, ni dysthyroïdie

Extraits

[...] GOITRES DIFFUS ET NODULES THYROÏDIENS (Pathologie 4ème Année) OBJECTIFS Comprendre la physiopathologie des goitres diffus et des nodules thyroïdiens Examiner un goitreux Demander les examens paracliniques appropriés Poser le diagnostic Connaitre les étiologies < number > PLAN INTRODUCTION RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE PARACLINIQUE FORMES CLINIQUES DIAGNOSTIC ETIOLOGIES CONCLUSION < number > INTRODUCTION Goitre et nodule : anomalies morphologiques de la thyroïde Goitre : augmentation diffuse du volume de la thyroïde Nodule : tuméfaction localisée de la thyroïde cancer, risque identique pour nodule unique et multiple Goitre nodulaire : goitre + nodule(s) ± associées à des anomalies fonctionnelles (dysthyroïdies) Goitre ‘‘simple'' : goitre sans lésions inflammatoires ni cancer ni dysthyroïdie < number > INTRODUCTION Endocrinopathie la plus répandue dans le monde de la population mondiale en 2003 selon OMS) Grandes disparités d'une région à l'autre (fonction apport iodé) Peut être sporadique ou endémique < number > RAPPELS < number > Anatomie de la glande thyroïde : Glande impaire médiane, dans la région sous-hyoïdienne Plaquée sur le larynx et la partie supérieure de la trachée 2 lobes latéraux réunis par un isthme large et mince (pyramide de Lalouette)  aspect en ‘‘H'' ou en ‘‘papillon aux ailes étalées'' Molle, dépressible et friable Poids normal : 10 à 30 g RAPPELS Glande_thyroide.jpg < number > Histologie de la glande thyroïde : Organisée en follicules Follicules : épithélium simple de cellules folliculaires ou thyréocytes délimitant l'espace folliculaire contenant la substance colloïde essentiellement constituée de thyroglobuline (glycoprotéine élaborée par les thyréocytes) Thyréocytes : >  synthèse H. [...]

[...] ne donne quasiment jamais d'hyperthyroïdie < number > PARACLINIQUE Biologie : Recherche des Anticorps antithyroïdiens : Antithyropéroxydase (Anti-TPO) Antithyroglobuline (Anti-TG) Anti-récepteurs de la TSH (TRAK) Thyroïd stimulating immunoglobulin (TSI) Dosage de la calcitonine : marqueur du cancer médullaire de la thyroïde (CMT) Dosage Iodémie : 350 - 800 nmol/L) Dosage iodurie de 24 heures : 100 - 200 µg/24h) < number > PARACLINIQUE Imagerie : Echographie thyroïdienne : Evaluation du volume : Goitre  volume échographique > 18 mL chez la femme, >20 mL chez l'homme (France) Thyroïde homogène isoéchogène ou présence de nodules (localisations, aspects, mesures) < number > PARACLINIQUE Imagerie : Radiographie de thorax de face : En cas de goitre compressif et/ou plongeant Permet de visualiser la portion intrathoracique du goitre, les éventuelles déviation et compression de la trachée < number > PARACLINIQUE Imagerie : Scanner cervicomédiastinal avec injection de produit de contraste : Indiqué en cas de goitre plongeant devant la trachée, difficile à examiner à l'échographie Recherche une compression ou un refoulement de la trachée, de l'œsophage ou des vaisseaux < number > PARACLINIQUE Imagerie : Scintigraphie à l'iode 123 ou 131: Uniquement en cas d'hyperthyroïdie (TSH basse) Permet de repérer les nodules fonctionnels hyperfixants (nodules toxiques) Nodule hyperfixant : presque toujours bénin Fixation du traceur nulle en cas de surcharge en Iode Contre-indiquée en cas de grossesse < number > PARACLINIQUE Cytoponction à l'aiguille fine : Exploration des nodules en euthyroïdie et hypothyroïdie+++ A l'aveugle ou sous échographie Permet de réaliser un examen ana-path Si nodule > 7-10 mm avec TSH normale ou élevée et signes cliniques (dureté, signes compressifs, augmentation rapide de volume, adénopathies) ou échographiques de suspicion ou contexte à risque de cancer thyroïdien Si nodule > 20 mm avec TSH normale ou élevée quel que soit les aspects cliniques et échographiques < number > PARACLINIQUE < number > Cytoponction à l'aiguille fine PARACLINIQUE FORMES CLINIQUES Formes épidémiologiques : Goitre endémique : prévalence du goitre dans la population des enfants âgés de 6 à 12 ans >  sporadique Formes selon le terrain : Chez la femme enceinte : risque d'augmentation de volume du goitre, risque de dysthyroïdie maternelle et fœtale < number > FORMES CLINIQUES Formes compliquées : Goitre compressif : Dangereux si développement intra thoracique (goitres plongeants). [...]

[...] Permet de préciser : La nature thyroïdienne de la masse (ascension à la déglutition), le volume (goitre  volume 1 lobe > phalange distale du pouce du sujet selon OMS), la consistance, la symétrie, la régularité, la mobilité, l'existence de nodules L'existence éventuelle d' adénopathies cervicales < number > CLINIQUE < number > CLINIQUE Examen physique : Classification des goitres (OMS) : Goitre de type 1a ou G1a : thyroïde nettement palpable, volume lobe supérieur à la phalange distale du pouce du sujet, non visible lorsque la tête est en extension 1b ou G1b : thyroïde visible lorsque la tête est en extension, mais non visible en position normale 2 ou G2 : thyroïde visible lorsque tête en position normale 3 ou G3 : thyroïde visible à plus de 5 mètres < number > CLINIQUE Examen physique : Mensuration (tour du cou) : A faire et à répéter à chaque examen Recherche de signe en faveurs d'une dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie) < number > CLINIQUE Biologie : Dosage de TSH (Suffisant 0,25- 4 µUI/mL) : Normal en cas d'euthyroïdie Bas en cas d'hyperthyroïdie périphérique Elevé en cas d'hypothyroïdie périphérique Dosage T4L 24 pmol/L) et T3L ( 8 pmol/L) Non obligatoire Bas en cas d'hypothyroïdie périphérique Elevés en cas d'hyperthyroïdie périphérique / \ Cancer T. [...]

[...] Risque de dyspnée inspiratoire ( compression trachée), dysphonie ( compression nerf récurrent), dysphagie ( compression œsophage), syndrome cave supérieur ( compression veines) < number > FORMES CLINIQUES Formes compliquées : Goitre toxique : goitre multinodulaire dont un ou plusieurs nodules se sont autonomisés  hyperthyroïdie (risque complications cardiovasculaires Goitre suspect de malignité : augmentation rapide de volume de l'ensemble de la glande ou d'un nodule antérieurement connu, glande dure et compressive, présence d'adénopathies (surveillance et cytoponction < number > DIAGNOSTIC Diagnostic positif : Interrogatoire Examen physique (thyroïde palpable : taille d' 1 lobe > 1ère phalange du pouce du patient ± visible) Echographie (volume, présence ou non de nodule) < number > DIAGNOSTIC Diagnostics différentiels : Syndrome de Modigliani : thyroïde en position haute et/ou visible chez des jeunes filles ayant un cou long et mince en hyperlordose Autres tumeurs de la région cervicale < number > ETIOLOGIES Goitres hyperplasiques : Goitre simple : endémique, familial, femme volume variable,  autres TDCI (nanisme dysharmonieux, crétinisme, du à des facteurs génétiques + carence en iode, TSH normale, Iodémie et iodurie basses, Echographie: hypertrophie thyroïdienne homogène Maladie de Basedow : auto-immune, femme d'âge moyen goitre diffus vasculaire, exophtalmie bilatérale, myxœdème pré tibial, thyrotoxicose, TRAK(+) < number > Goitres hyperplasiques : Goitre multinodulaire toxique : thyrotoxicose, Echographie : hyperplasie diffuse + multiples nodules, Scintigraphie : multiples zones d'hyperfixation Goitre par surcharge iodée : post prise à long cours d'Amiodarone ou d'injections répétées de produits de contrast iodés, Iodémie et iodurie de 24 H élevées, Scintigraphie : fixation faible ou neutre < number > ETIOLOGIES Thyroïdites aiguës et subaiguës : Thyroïdite aiguë : exceptionnelle, d'origine infectieuse hématogène ou secondaire à une infection de voisinage Thyroïdite subaiguë granulomateuse ou de De Quervain : Syndrome pseudo- grippal, douleur, augmentation récente du volume thyroïdien, succession hyperthyroïdie - euthyroïdie - hypothyroïdie, syndrome inflammatoire, Anticorps négatifs, Echographie : plages hypoéchogènes, Scintigraphie blanche < number > ETIOLOGIES Thyroïdite chroniques : Thyroïdite auto-immune de Hashimoto : La plus fréquente, femme possible avec autres maladies autoimmunes, Hypothyroïdie, Ac anti-TPO Anti-Tg(+), Echographie : aspect hypoéchogène pseudonodulaire, Scintigraphie : fixation inhomogène en ‘‘damier'' Thyroïdite fibreuse de Riedel : Rare, femme > 50 ans, Infiltration du cou, fibrose des tissus, Hypo ou hyperthyroïdie, Diagnostic : ana-path < number > ETIOLOGIES Tumeurs bénignes acquises : Adénome toxique : Thyrotoxicose, Echographie : nodule, Scintigraphie : hyperfixation sélective du traceur effaçant le reste de la thyroïde (nodule chaud extinctif) Adénome bénin : Euthyroïdie, Scintigraphie : absence de fixation du traceur (nodule froid), Diagnostic : ana-path Kyste thyroïdien : Nodule d'apparition rapide, douloureux, contenu clair, liquidien, quasiment acellulaire, Echographie : image kystique, Diagnostic : ana-path < number > ETIOLOGIES Tumeurs malignes : Cancers différenciés de la thyroïde : Carcinome Papillaire : > peut survenir à tout âge, âge moyen de diagnostic 30 à 50 ans, homme tumeur lymphophile, agressivité locale mais peu de métastase, cellules exprimant la thyroglobuline marqueur utilisé pour rechercher l'origine thyroïdienne d'une métastase), Diagnostic : ana-path, Pronostic : bon < number > ETIOLOGIES Tumeurs malignes : Cancers différenciés de la thyroïde : Carcinome Vésiculaire : 10 à pic de fréquence 40 à 50 ans, femme tumeur plus agressive, moins lymphophile mais extension vasculaire préférentielle  métastases osseuses, pulmonaires ou hépatiques, Diagnostic : ana-path, Pronostic moins bon que les CP < number > ETIOLOGIES Tumeurs malignes : Cancer indifférencié : Carcinome anaplasique de la thyroïde : [...]

[...] thyroïdiennes Cellules C parafolliculaires :  synthèse calcitonine < number > RAPPELS < number > RAPPELS Régulation de la fonction thyroïdienne : Axe thyréotrope : Régulation de la fonction thyroïdienne : Autorégulation thyroïdienne : mécanisme transitoire bloquant l'iodation et la sécrétion des H. [...]