Fistules entéro-cutanées : traitement et dépistage

Thèmes abordés

Fistules entéro-cutanées, traitement, dépistage, facteurs de risque de fistule, stomie, caractéristiques de la fistule

Résumé du document

- Fistules spontanées (MICI, Eventration ou hernie engouée, pathologies ischémiques, tumeurs…).
- Fistules post-opératoires +++
. Plaie digestive per-opératoire (viscérolyse++) ou accidentelle (coelio !).
. Fistule anastomotique.

Extraits

[...] Pathologie sous-jacente ? Paroi Etat cutané : irritation due aux sucs digestifs Orifice cutané de diamètre variable : simple petit orifice fistuleux à gros délabrement pariétal ( Perte de substance avec éviscération) Place du VAC Appareillage : permet la quantification du débit IMG_1010 Caractéristiques de la fistule Débit : signe de gravité si > 500mL/24 h Segment d'intestin touché : plus la fistule est haute sur le tractus intestinal, plus le débit sera important et plus les conséquences nutritionnelles seront importantes Trajet fistuleux : simple ou complexe - plusieurs organes touchés - plusieurs orifices cutanés Dépistage radiologique Caractériser le fistule et rechercher des complication locales - TOGD ou lavement aux hydrosolubles - Fistulographie : à partir de J 10 - TDM : fistulographie Facteurs prédictifs de fermeture spontanée Favorables Trajet long Débit 500 mL/24h Fistule chronique Délabrement pariétal Origine au niveau du grêle Occlusion sous-jacente Pathologie sous-jacente (Cancer, MICI tissu radique, ischémie mésentérique) Dénutrition Sepsis Conséquences de la fistule Infection Dénutrition Troubles hydro-électrolytiques Irritation pariétale (cutanée, ) Générales (Psychologiques, perte d'autonomie, durée de l'hospitalisation rallongée, ) Traitement Local : appareillage Médical Chirurgical Traitement Local : Appareillage efficace : protéger la peau autour de l'orifice cutané et quantifier le débit pour adapter les compensations Neutralisation du suc intestinal (surtout utile dans les éviscérations associées) par du Ringer ou du sérum physiologique volumes pour un volume de suc digestif) avec irrigations en continu et système aspiratif Traitement Général Correction des troubles hydroélectrolytiques A jeun SNG Prise en charge nutritionnelle Traitement des complications infectieuses (Antibiothérapie, drainage radiologique, ) Traitement Nutrition : - Parentérale initialement (nécessité d'accès vasculaire central) Entérale dès que possible (besoins 35 à45 kcal/kg/j) SNG, Drip, jéjunostomie Réinstillation de chyme Traitement Réinstillation de chyme Principe : réinstiller le liquide de la fistule recueilli dans le segment d'aval Permet une automie nutritionnelle Difficulté de mise en place pratique Traitement Somatostatine et analogues : Efficace pour les fistules du grêle Permet de diminuer le dédit de la fistule et le délai de fermeture N'augmente pas le taux de fermeture Test thérapeutique sur 3 jours : Efficacité constatée si le débit diminue de plus de mg / 24h à la seringue électrique Traitement Inefficacité du traitement médical Au delà de 3 semaines d'évolution, la fistule se chronicise : épithélialisation du trajet fistuleux Fermeture spontanée très rare au-delà de 1 mois Traitement chirurgical Délai > 2-3 mois Etat nutritionnel bon Abord local en cheminée pour les fistules simples Traitement Gestes : Résection du segment intestinal fistulisé avec exérèse du trajet et de l'orifice cutané + anastomose Stomie d'amont Traitement chirurgical Abord à distance pour les fistules complexes Bioprothèse stomie Eventration Secondaire à une éviscération couverte Orifice fistuleux au sein de l'éventration Trajet complexe Pathologie en place En pratique Péritonite post-op (à 3 semaines d'un Bricker) Péritonite localisée décision de reprise chirurgicale Identification de l'anastomose qui est désunie et mobilisable : CAT ? [...]

[...] Siège ou niveau de la fistule ? Simple ou complexe ? Un ou plusieurs organes atteints, Trajet fistuleux unique ou multiple Trajet fistuleux court ou long A travers l'incision pariétale ou à distance ? [...]

[...]  Drainage pour diriger la fistule Cas clinique Diriger la fistule : - si découverte de la fistule en peropératoire possibilité de diriger la fistule avec la mise en place d'une sonde dans l'orifice (Foley, Pezzer, ) avec un drainage au contact Arrêt du drainage en 10 jours s'il ne donne plus Arrêt de la sonde en 3 semaines  permet de tarir une fistule sans réaliser de stomie d'amont ou de suture en milieu septique En pratique Péritonite post-op semaines d'un Bricker) Péritonite localisée décision de reprise chirurgicale : Plastron. Pas de fuite identifiable : CAT ?  Drainage au contact En pratique Femme de 60 ans Obèse habituel : 130 kg) Nombreux atcd chirurgicaux : Péritonite par perforation digestive dans les suites d'une exploration coelio pour infertilité (colostomie transitoire pendant 3 mois) Césarienne, Cholécystectomie Eventrations abdo multi-récidivées : 4 cures en et 2006 En pratique 2008 : Nouvelle intervention chirurgicale en urgence pour éventration récidivée étranglée Abord local. [...]

[...] Fistules entéro-cutanées : traitement et dépistage Mercredi 3 juillet 2013 Staff HEGP Pereira Paulo Physiopathologie Fistules spontanées (MICI, Eventration ou hernie engouée, pathologies ischémiques, tumeurs ) Fistules post-opératoires Plaie digestive per-opératoire (viscérolyse++) ou accidentelle (coelio ) Fistule anastomotique Circonstance de découverte En urgence : Abcès drainage radio ou chirurgie Péritonite chirurgie Sans urgence : Ecoulement à la peau Par orifice de lame Par la cicatrice abdominale Fistule « dirigée » Facteurs de risque de fistule Liés au patient Lié aux circonstances per-op Liés à l'évolution postopératoire Comorbidités : obésité, ATCD vasculaires, Diabète, - Mauvaise technique chirurgicale - Anastomose en tension Iléus prolongé Dénutrition Anastomose en milieu septique (recommandations / stomies) Collection profonde post-opératoire Anémie, sepsis (plastron, abcès), Occlusion Mauvaise qualité des tissus Obstacle d'aval (sténose, fécalome, ) ATCD : irradiation, Résections digestives Mauvaise exposition Nécessité d'une reprise chirurgicale Ttt : Chimiothérapie, Immunosuppression Viscérolyse difficile Troubles hémodynamiques Corticothérapie >30 mg/jour Indication de stomie Si péritonite Stercorale++ Purulente Recommandations de la stomie d'amont en chirurgie colo-rectale : Pratique validées en chirurgie Après exérèse totale du mésorectum Iléostomie > Colostomie Facteurs de risque de fistule Liés au patient Lié aux circonstances per-op Liés à l'évolution postopératoire Comorbidités : obésité, ATCD vasculaires, Diabète, - Mauvaise technique chirurgicale - Anastomose en tension Iléus prolongé Dénutrition Anastomose en milieu septique (recommandations / stomies) Collection profonde post-opératoire Anémie, sepsis (plastron, abcès), Occlusion Mauvaise qualité des tissus Obstacle d'aval (sténose, fécalome, ) ATCD : irradiation, Résections digestives Mauvaise exposition Nécessité d'une reprise chirurgicale Ttt : Chimiothérapie, Immunosuppression Viscérolyse difficile Troubles hémodynamiques Corticothérapie >30 mg/jour Eléments à rechercher devant une fistule Délai post-opératoire Le délai entre l'intervention et l'apparition de la fistule va orienter la prise en charge Précoce : avant J2, souvent révélée par une péritonite  Reprise chirurgicale en urgence (Souvent faute technique : plaie acccidentelle, malfaçon) Entre J5 et J 15 : dans près de 70% des cas  Discussion entre reprise chirurgicale et abstention J15 jusqu'à J 60 : Installation d'un plastron  Si reprise chirugicale, au-delà de 2-3 mois Eléments à rechercher devant une fistule Délai post-opératoire Sepsis persistant Quel est l'état pariétal du patient Eviscération Irritation cutanée Eléments à rechercher devant une fistule Quelle sont les caractéristiques de la fistule Est-elle bien dirigée ? Quel débit ? [...]

[...] Découverte d'une nécrose intestinale avec indication de résection intestinale segmentaire. Dissection impossible. Réalisation d'une fistulisation pariétale dirigée. [...]