Conduite à tenir devant une opacité sinusienne

Résumé du document

Une étude descriptive fine permet de distinguer:
- l'opacité qualifiée de physiologique;
- l'opacité séquellaire;
- l'opacité extra – sinusienne;
- l'opacité pathologique.

Cette même étude évite:
- des abus thérapeutiques (antibiotiques en premier);
- des troubles iatrognéniques post – chirurgicaux.

La découverte d'une opacité doit inciter au bon sens clinique et non à un traitement isolé basé sur une constatation radiologique.

Extraits

[...] CONDUITE À TENIR DEVANT UNE OPACITÉ SINUSIENNE Untitled-2.gif Intérêt du sujet Une étude descriptive fine permet de distinguer L'opacité qualifiée de physiologique L'opacité séquellaire L'opacité extra – sinusienne L'opacité pathologique Cette même étude évite Des abus thérapeutiques (antibiotiques en premier) Des troubles iatrognéniques post – chirurgicaux La découverte d'une opacité doit inciter au bon sens clinique et non à un traitement isolé basé sur une constatation radiologique Untitled-2.gif Données épidémiologiques Le problème se limite-t-il à la radiographie standard ? Non La TDM faite pour autres motifs (extra – sinusiens) Bilan des céphalées Bilan des traumatismes crâniens Troubles neurologiques isolés Untitled-2.gif Données épidémiologiques les radiographies dites des sinus sont-elles toutes justifiées ? [...]

[...] Existe-t-il un foyer infectieux dentaire ? Untitled-2.gif Les indications de l'imagerie Un recours non systématique Parmi les principales indications Une présentation clinique atypique Une réponse thérapeutique partielle Une nécessité d'évaluer avec précision la diffusion lésionnelle Une analyse de la morphologie sinusienne Untitled-2.gif PARTICULARITÉS DE L'ANATOMIE NASO – SINUSIENNE Apport d'informations sur l'anatomie individuelle sinusienne (hyperpneumatisation, hypopneumatisation, rapports) Appréciation de la diffusion de la pathologie Il n'y a pas de standard figé Les rapports peuvent être différents entre les 2 côtés Untitled-2.gif 2 DISTINCTIONS (types d'explorations) La radiographie standard (Blondeau, Hirtz, profil) Moindre coût Facilité de réalisation Intérêt diagnostique faible La TDM est très sensible dans la détection des opacités sinusiennes, mais reste peu spécifique sur leur nature Untitled-2.gif Les opacités sinusiennes traduisent-elles toujours un état pathologique sinusien ? [...]

[...] Résultat d'une infection modérée et silencieuse à l'origine de formations kystiques qui vont fusionner en une grande sans limites membraneuses nettes Extravasation, en sous-muqueux, de liquides qui vont constituer une néoformation Occlusion des vaisseaux lymphatiques produisant une cavité non sécrétante et contenant un liquide translucide jaunâtre. SIGNIFICATION DE L'OPACITÉ Untitled-2.gifsinus 2sinus 3Untitled-2.gifsinus 5Untitled-2.gif Conduite à tenir pratique Un interrogatoire poussé : analyse séméiologique fine Rhinoscopie antérieure et endoscopie nasale rigoureuse Usage de vasoconstricteurs locaux Usage d'un anesthésique adapté Aspiration des sécrétions et des croûtes Naso – fibroscopie souple Enfants si l'âge le permet Fosse nasale rétrécie La région choanale et le voisinage L'examen bucco – dentaire et du palais L'examen oro – pharyngé (paroi postérieure) L'examen cervico – facial complet (ATM, rachis cervical et aires ganglionnaires) Untitled-2.gif Limites de l'endoscopie nasale Elle reste indispensable Elle peut être fortement gênée par la morphologie des cavités nasales ou par un processus obstructif Déviation du septum nasal Éperon chondro – vomérien Pneumatisation anormale Inversion de courbure Hypertrophie turbinale sévère irréductible Untitled-2.gif Les règles d'or Les praticiens traitent des patients vivants et non des images radiologiques L'endoscopie naso – sinusienne moderne est une première et nécessaire étape avant de décider d'une quelconque investigation complémentaire Les aspects cliniques et radiologiques de chaque patient doivent être intégrés à la totalité de son histoire clinique, souvent complexe. [...]

[...] Plusieurs disciplines Neuro – chirurgie Allergologie Pneumologie Pédiatrie Troubles multiples Céphalées Rhinite allergique Asthme Névralgie faciale Untitled-2.gif Les indications de l'imagerie La présence de sécrétions purulentes au niveau du méat moyen est-elle corrélée à l'existence d'un foyer suppuratif chronique ethmoïdal ? Un aspect inflammatoire de la muqueuse est-il limité à la zone observée ou existe-t-il une extension intra – sinusienne ? Quelles sont la nature et l'extension d'un processus identifié en regard d'une fosse nasale ? [...]

[...] Untitled-2.gif Les opacités à respecter Aucun contexte rhino – sinusien Céphalées « banales » Opacités du bas – fond du sinus maxillaire Opacités localisées à une paroi sinusienne Opacités résiduelles après un acte chirurgical bien conduit Le problème de la rhinite allergique La radiologie troue-t-elle sa justification ? Les opacités sont nombreuses Les données clinico – endoscopiques doivent guider l'interprétation des images Untitled-2.gifsinus 8sinus 7Untitled-2.gif Le sinus maxillaire Étude indirecte par l'endoscopie (ostium) Etude imprécise et imparfaite sur les radiographies standards Siège du plus grand nombre d'opacités, très souvent, asymptomatiques L'organe dentaire doit faire partie intégrante du bilan étiologique Les réactions osseuses sont assez fréquentes et doivent être corrélées aux antécédents et à l'état du sinus Untitled-2.gifsinus 9sinus 11sinus 12Untitled-2.gif Le sinus ethmoïdal Difficilement analysable sur les clichés radiologiques standards Nécessite le recours à l'imagerie TDM Sinus dont les parois prennent part à la constitution Des cavités orbitaires De l'étage antérieur Problème de l'oedème muqueux Rhinite allergique Stade pré – polypoïde Untitled-2.gif Le sinus frontal Fréquentes variations de pneumatisation (agénésie, hypoplasie) Etude très partielle par l'endoscopie nasale, même souple Fréquence des ostéomes à son niveau La TDM analyse l'opacité ainsi que les parois antérieure et postérieure Untitled-2.gif Le sinus sphénoïdal Pneumatisation sujette à de nombreuses variations individuelles Variation de l'empreinte radiologique des éléments vasculo – nerveux de voisinage Son ostium peut être accessible à l'exploration endoscopique souple Les opacités à ce niveau ont, souvent une signification pathologique Untitled-2.gifsinus 4Untitled-2.gif Circonstances de découverte Opacités fortuites Opacités lors de bilans conduits en phase de traitement Opacités post – thérapeutiques Opacités séquellaires Untitled-2.gif Les opacités fortuites Ce sont elles qui peuvent poser problème à l'ORL Absence de symptômes cliniques (rhino – sinusiens) Simple découverte radiologique La question posée est relative à leur relation avec des contextes particuliers : Céphalées et/ou algies faciales unilatérales Troubles ophtalmologiques Syndrome fébrile Maladie générale Untitled-2.gif Opacités découvertes lors de bilans conduits à la phase thérapeutique En pathologie infectieuse et inflammatoire (sinusites purulentes, polypose, rhinites croûteuses ) Sauf urgence, l'imagerie doit être toujours différée Nécessite d'un traitement anti – infectieux et local adapté, voire prolongé L'état sinusien doit être jugé 3 à 4 semaines après traitement bien conduit En pathologie tumorale Évolutivité tumorale Complications précoces de l'irradiation et/ou de la chimiothérapie Untitled-2.gif Opacités post – thérapeutiques Jugées suivant les données cliniques Imposent une prise en charge rigoureuse médico – chirurgicale L'imagerie aide à La décision chirurgicale L'étendue du geste La prévention des complications Untitled-2.gif Les opacités séquellaires Sinus maxillaire la fibrose post – Caldwell Luc L'épaississement muqueux après nasalisation Sinus frontal Suites de cranialisation Complications de dislocations sévères Pour l'ensemble des cavités La radiothérapie externe, si la cavité est bien contrôlée par l'endoscopie Le comblement des cavités (graisse, lambeaux musculaires ) Untitled-2.gifsinus 10Untitled-2.gif CONCLUSION Le problème de la signification d'une opacité sinusienne est fréquent dans la pathologie ORL Le bon sens clinique et l'intégration d'une image sinusienne anormale au contexte de chaque patient doivent être des guides fidèles. [...]