Douleur postopératoire après cholécystectomie : coelioscopie contre laparotomie, étude prospective

Résumé du document

Selon la définition de l'Association Internationale de l'étude de la douleur, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage.
La douleur postopératoire est une sensation douloureuse par excès de nociception en rapport avec des lésions tissulaires créées lors d'une intervention chirurgicale et qui survient dès la fin de l'intervention. Elle est donc, par définition, programmée et prévisible nécessitant une analgésie postopératoire anticipée et adaptée. Au cours des dix dernières années, la prise en charge de la douleur postopératoire et de l'analgésie a été marquée par de profondes évolutions. La prévention et le soulagement de la douleur postopératoire sont devenus une exigence éthique, légale et surtout un indicateur de la qualité du système de santé.

L'analgésie postopératoire tient une place importante dans l'évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et joue un rôle clé en termes d'amélioration du résultat fonctionnel de la chirurgie et de la réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoires. La coelioscopie est devenue une technique de référence en chirurgie de la vésicule biliaire. De nombreuses études ont montré sa supériorité à la méthode conventionnelle de chirurgie à ciel ouvert dans les cholécystectomies. Le principal avantage de la cholécystectomie par coelioscopie concerne le confort postopératoire notamment la douleur postopératoire et la durée du séjour hospitalier. En effet la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert est plus douloureuse imposant la consommation de doses élevées d'antalgiques pour des durées plus longues.
L'objectif de ce travail est de quantifier comparativement la douleur postopératoire de l'opéré cholécystectomisé par coelioscopie et par abord sous-costal en se basant aussi bien sur une méthode subjective d'évaluation : l'échelle visuelle analogique que sur un critère de jugement principal, moyen objectif: la quantité consommée en morphine.

Extraits

[...] L'un des principaux résultats de notre étude est la courte durée du séjour hospitalier postopératoire après la cholécystectomie par coelioscopie comparée à la laparotomie. Dans plusieurs séries comme celle de Fullarton et al et de Majeed et al, la durée du séjour postopératoire après coelioscopie était de 3 à 3.5 jours Dans notre série, cette durée était de 5 jours après la cholécystectomie à ciel ouvert alors qu'elle n'était que de 2 jours en moyenne après la coelioscopie. Ce résultat rejoint celui des autres études comparant les deux techniques chirurgicales. [...]

[...] Cependant, aucune étude n'a démontré une réelle différence liée au sexe dans le cadre de la douleur aiguë postopératoire. c. Personnalité : La personnalité affecte la sensation douloureuse et l'expression de la douleur. Anxiété, névrose et extraversion sont des facteurs intervenant sur le niveau de la douleur postopératoire. L'anxiété est un élément essentiel. Elle peut être présente avant l'intervention ou bien contemporaine de la douleur postopératoire, voire en être sa résultante. Le niveau de la douleur postopératoire est lié au degré de l'anxiété. [...]

[...] Méthodologie statistique Les différents paramètres ont été calculés et comparés entre les patients opérés sous coelioscopie et les patients opérés sous laparotomie. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne plus au moins écart type et comparées par le test T de student. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage et comparées par le Chi deux. Une valeur de p [...]

[...] Dans notre série, seule une rétention aiguë d'urine était survenue après une cholécystectomie par coelioscopie. Aucune autre complication liée à la chirurgie ou à la consommation de morphine n'a été observée. La plupart des autres séries n'ont objectivé aucune différence significative entre les deux techniques dans la survenue des complications postopératoires. Cependant seule une série à large échelle peut estimer correctement l'incidence des complications et les comparer dans les deux groupes. C'est le cas de la série de McMahon et al et de Majeed et al qui ont aboutit à une incidence similaire des complications dans les deux groupes dont les plus fréquentes étaient l'infection de la plaie, la rétention urinaire, la lésion de la voie biliaire principale et l'infection urinaire ; avec de rares cas d'infarctus du myocarde et de choc septique 11]. [...]

[...] Lorsque les douleurs postopératoires ont une composante inflammatoire majeure ou d'intensité modérée à forte, il est associé aux AINS ou aux morphiniques (bi ou trithérapie) dans le cadre d'une analgésie multimodale. Il réduit la consommation de morphiniques et son association à un AINS est plus efficace que l'emploi de l'AINS seul. Le paracétamol agit après un délai d'action de l'ordre de 30 minutes et un pic d'effet après une à deux heures environ ; l'administration doit tenir compte de ce délai de façon à anticiper l'apparition de douleurs postopératoires. [...]