Dilatation des sténoses caustiques de l’oesophage de l’adulte

Résumé du document

L'ingestion d'un produit caustique est une pathologie qui est de plus en plus fréquente dans notre pays, surtout du fait de la présence sur le marché de nouveaux produits nocifs à usage domestique.
Actuellement deux produits basiques attirent plus particulièrement l'attention : le décapant de four, produit hautement corrosif, largement utilisé pour les tâches ménagères et l'olivette, produit de conditionnement des olives couramment utilisé dans les régions qui produisent de l'huile d'olive comme la Kabylie . Si ces dix dernières années, l'olivette
arrivait en tête des produits basiques ingérés, le décapant de four, avec une causticité plus sévère, occupe actuellement la première place.
Chez l'adulte, la méprise est considérée comme rare mais, chez nous, l'ingestion accidentelle est en nette progression, surtout au vu des nouveaux produits fréquemment utilisés. Les tentatives d'autolyse sont l'apanage des jeunes filles neuf fois sur dix, le produit caustique étant, alors, le poison le plus accessible.
Fort heureusement, cette pathologie reste bénigne dans la grande majorité de cas, surtout quand il s'agit de produit comme l'eau javel diluée. Cependant, il peut mettre en jeu le pronostic vital, surtout à la phase aiguë, à fortiori, lorsque l'ingestion est volontaire ou si le produit ingéré a une forte causticité.
La prise en charge d'une lésion caustique à la phase aiguë est relativement bien codifiée et la conduite à tenir dépend essentiellement du stade endoscopique. Plus tardivement, le risque de séquelle à type de sténose oesophagienne est important et leur
traitement est long et difficile.

Beaucoup de travaux expérimentaux visent à trouver une thérapeutique tendant à réduire le risque de survenue des sténoses oesophagiennes. Il s'agit, entre autres, de l'utilisation de la corticothérapie à la phase aiguë, de la mise en place d'une sonde de
calibrage et d'autres traitements encore en cours d'évaluation. Aucun n'a encore fait la preuve de son efficacité.
Le traitement des sténoses oesophagiennes une fois constituées fait appel à la dilatation instrumentale et / ou à la chirurgie.
Toutefois, la chirurgie reste un acte majeur, peu accessible, de réalisation difficile et grevé de morbidité et de mortalité non négligeables.
C'est pour ces raisons que pour de nombreux auteurs et depuis longtemps déjà, la dilatation instrumentale a supplanté la chirurgie dans le traitement des sténoses caustiques de l'oesophage. La chirurgie est réservée le plus souvent aux échecs de la
dilatation.

Si au tout début, l'usage des dilatateurs non guidés était limité en raison du risque de perforation de l'oesophage, l'introduction des dilatateurs sur fil guide a permis de pallier grandement cet accident. Cette méthode a été encore franchement améliorée
par l'utilisation de fibroscopes souples qui permettent la mise en place du fil guide sous contrôle de la vue.
Au cours de la prise en charge d'une lésion caustique, l'alimentation représente également un problème primordial. Le résultat de la dilatation dépend aussi d'un bon état nutritionnel. Différentes voies d'alimentation peuvent être proposées. La jéjunostomie reste la méthode la plus utilisée jusqu'à présent, mais elle tend à être délaissée du fait de ses complications au profit de la gastrostomie, et peut-être plus simplement encore par le maintien d'une alimentation orale exclusivement liquidienne?
Mais pour cet accident redoutable et redouté, la primeur doit rester à la prévention, cette dernière est capitale et comme le dit le proverbe « mieux vaut prévenir que guérir. »

Extraits

[...] L'alimentation est proche du rythme physiologique . Elle est réalisée par pompe ou, à défaut, à la seringue à débit très lent (24,44). -Jéjunostomie Bien qu'elle préserve l'estomac, ses inconvénients sont beaucoup plus nombreux : - Le risque de diarrhée est important : soit par contamination infectieuse, soit par mal digestion . - La fuite du chyle est souvent importante, source d'irritation de la peau et de surinfection . - Les risques d'occlusion ou de perforation ne sont pas négligeables. [...]

[...] -Complications Cette méthode permet d'effectuer un bougierage en toute sécurité. Cependant il ne faut pas perdre de vue le risque majeur de perforation qui peut être due soit au fil guide, soit à la sonde(73) . -Indications Actuellement le dilatateur de Savary-Gilliard constitué de bougies en polyvinyle remplace le dilatateur d'Eder -Puestow , dans presque toutes les indications des sténoses oesophagiennes , en particulier dans les sténoses caustiques . Cependant, ce dernier reste encore utilisé dans certaines sténoses courtes très rigides (78). [...]

[...] Elle agirait en brisant les ponts unissant les fibres de collagène . Elle n'est pas utilisée chez l'homme à cause de sa toxicité (52). Plusieurs autres études en cours d'expérimentation évaluent l'apport d'autres molécules telles que : les cytokines, l'héparine ou l'interféron gamma (52,62,63). Conclusion Malgré tous les travaux portant sur l'utilisation de différents moyens au cours de la prise en charge précoce des brûlures caustiques de l'œsophage aucun n'a permis de démontrer clairement une efficacité en terme de diminution significative du pourcentage de complications sténotiques. [...]

[...] Pourquoi les brûlures caustiques favoriseraient- elles l'apparition d'un cancer ? l'hypothèse avancée par plusieurs auteurs est que les patients qui ont eu une sténose sévère subissent plusieurs séances de dilatation responsables d'ulcérations répétées, de phénomènes de cicatrisation, de fibrose et donc de dysplasie . C'est équivalent à ce qui se passe dans les colites inflammatoires où le risque de cancer est élevé . Cependant, l'étiopathogénie reste encore mal connue. Bien que les séries de cancers de l'œsophage sur brûlures caustiques soient très faibles pour tirer des conclusions, la prévention est souhaitable mais, il estdifficile de surveiller un patient pendant plusieurs décennies OBJECTIFS 22 L'objectif de notre travail est d'étudier l'apport de la dilatation à l'aide des bougies de Savary –Gilliard dans les sténoses caustiques œsophagiennes de l'adulte : - Apprécier l'efficacité et la sécurité d'emploi de cette méthode de dilatation . [...]

[...] A la même époque , Campbell mène une campagne contre la pratique de l'œsophagostomie et rapporte quatre cas de dilatation réussies en utilisant des bougies coniques et flexibles introduites à l'aveugle. En 1889, Socin met au point le procédé du fil plombé : il fait avaler un fil muni de plusieurs plombs de chasse et suit leur progression sous radioscopie et dès qu'ils atteignent l'estomac, il pratique une gastrostomie, ce qui permet d'établir un circuit oro-gastrique En 1896, Von Hacker , utilise la technique de dilatation, dite du fil sans fin dans le traitement des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage . [...]