Survie globale, sans récidive et morbi-mortalité des procédures d’exentérations pelviennes

Thèmes abordés

Survie globale, sans récidive, morbi-mortalité, procédures d’exentérations pelviennes, cancer du rectum

Résumé du document

Dans les séries les plus récentes, la survie actuarielle globale à 5 ans observée, pour l'ensemble des patients (R0, R1, R2) est comprise entre 20 et 40 % avec des SSR à 5 ans entre 20 %-30 % et une médiane de survie globale entre 24 et 32 mois. Les exérèses étendues abdominosacrées, malgré une morbi-mortalité postopératoire importante, offrent un taux de survie global à 5 ans d'environ 30 % à 40 % pour les patients R0. L'exérèse curative, lorsqu'elle est possible, reste la variable indépendante majeure prédictive de la SG et de la SSR.

Extraits

[...] question type diplôme spécialisé en chirurgie générale Survie globale, sans récidive et morbi-mortalité des procédures d'exentérations pelviennes : 1. Survie globale et sans récidive Dans les séries les plus récentes, la survie actuarielle globale à 5 ans observée, pour l'ensemble des patients R1, R2) est comprise entre 20 et 40% avec des SSR à 5 ans entre 20%-30% et une médiane de survie globale entre 24 et 32 mois. Les exérèses étendues abdominosacrées, malgré une morbi-mortalité postopératoire importante, offrent un taux de survie global à 5 ans d'environ 30% à 40% pour les patients R0. [...]

[...] Cette morbidité importante mais acceptable impose un long séjour hospitalier dont les patients doivent être avisés. Dans la littérature, les durées moyennes de séjour sont comprises entre 16 et 36 jours. Points essentiels : - la chirurgie est, actuellement, le seul traitement curatif des RLCR, permettant d'obtenir un contrôle local satisfaisant et des survies longues jusqu'à 50% à 5 ans. - une chirurgie radicale R0 représente la variable indépendante majeure prédictive de SSR et SG. - Les facteurs prédictifs de R0, SG et SSR sont : âge, sexe, contrôle local au cours de la chirurgie du primitif, DEV, stade TNM et UICC pour le primitif, RPS, distribution pelvienne de la maladie, LDFI, symptômes révélateurs de RLCR, traitement post opératoire. [...]

[...] Elle est faible en cas de récidive intra ou extraluminale limitée, traitée par AAP ou protectomie conservatrice itérative. En revanche les résections abdominosacrées pour une RLCR survenant après AAP, ont une mortalité de 10%. Les causes principales sont les CIVD liées aux sepsis prolongés et aux spoliations sanguines. Trois temps opératoires sont délicats : la dissection du tronc veineux hypogastrique et de ses branches à destinée pelvienne qui peuvent se rétracter dans la région fessière, le contrôle du plexus veineux de Santorini au cours des exentérations antérieures, le traumatisme des plexus veineux pré sacrés au cours des résections abdomino sacrées. [...]

[...] Les conditions idéales pour développer de telles complications sont : un large defect perinéal, un temps d'intervention prolongé, une radiothérapie, des pertes sanguines massives. La prévention des risques liés au défect pelvipérinéal peut être pallié par l'interposition de lambeau musculocutanés de couverture. Le LMCGD reste la technique la plus utilisée pour le comblement des espaces morts pelviens après exentération. Il prévient l'apparition de désunions périnéales secondaires, la survenue d'occlusions post opératoires par incarcération de grêle dans la cavité pelvienne (40 à ) et il diminue le taux de fistules entéro périnéales ( 5 à 16%). D'autres gestes de reconstruction sont pourvoyeurs de complications. [...]

[...] - Les exérèses multi-organes monobloc sont justifiées si elles permettent d'éviter de pénétrer l'interface tumorale. - il est possible de s'affranchir des limitations anatomiques par des techniques invasives telles que la dissection extra vasculaire DEV en cas d'envahissement des FLP et la résection abdomino sacrée RAS en cas d'envahissement postérieur sacré. - une irradiation préopératoire de 45 Grays (seule ou préférentiellement associée à un chimiothérapie concomitante) pour des patients non préalablement irradiés. - la prévention doit être essentielle dans la prise en charge initiale des cancers du rectum. [...]