Opacités et masses intra-thoraciques chez l’enfant et chez l’adulte

Thèmes abordés

Opacités, masses intra-thoraciques, enfant, adulte, tumeurs du médiastin

Résumé du document

- Définitions :
Micronodules = diamètre < 3 mm
Nodules = diamètre 3-30 mm
Masse = diamètre > 3 cm (presque toujours maligne)

- Bénignité ou malignité : aucun argument radio-clinique ne peut être formel
. En faveur de la malignité d'un nodule = age > 50 ans, tabagisme, taille > 3 cm, contours spiculés, polylobés, irréguliers, attraction structures proches, augmentation de taille, pas de calcifications, fixation TEP 18-FDG
. En faveur de la bénignité d'un nodule = age < 50 ans, taille < 1 cm, contours bien délimités, pas d'attraction des structures proches, pas d'augmentation de taille après 2 ans, présence de macro-calcifications, pas de fixation en TEP 18-FDG

Extraits

[...] Opacités et masses intra-thoraciques chez l'enfant et chez l'adulte Objectifs : diagnostiquer une opacité ou une masse intra-thoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. [...]

[...] Loges : 9 loges De haut en bas : étage supérieur (au dessus de la crosse aortique), moyen (entre l'aorte et la carène), inférieur (en dessous de la carène) D'avant en arrière : compartiment antérieur (en avant de l'axe trachéal, des vaisseaux, du péricarde), moyen (axe trachéobronchique), postérieur (en arrière de l'axe trachéobronchique) Radiographie : Diagnostic positif de masse médiastinale = TDM opacités de limite externe nette convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec le médiastin, à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin, de tonalité hydrique comme le reste du médiastin, pouvant déformer ou déplacer une ligne médiastinale (signe de la silhouette) Diagnostics différentiels = opacités intraparenchymateuses bordant le médiastin, opacités pariétales (denses, rattachées à la paroi par un angle obtus) Etiologies des masses du médiastin : Médiastin antérieur et supérieur = goitres plongeants de découverte fortuite Médiastin antérieur et moyen : Tumeurs thymiques : une augmentation de la taille de la glande thymique est considérée comme pathologique après l'âge de 40 ans ! [...]

[...] Cancers bronchopulmonaires primitifs : les plus fréquents, surtout chez l'homme de plus de 50 ans fumeur nodule pulmonaire solitaire, en verre dépoli Métastases pulmonaires : opacités rondes, unique ou multiples, plutôt basales, de contours réguliers Tumeurs bénignes et les tumeurs à malignité atténuée : opacité unique, sphérique, de contour régulier hamartochodrome (aspect en pop corn, associant calcifications et densités graisseuses), tumeurs carcinoïdes Pathologies non tumorales : Nodules de nature infectieuse : Abcès du poumon à pyogène = contexte aigu fébrile Infections à bactérie filamenteuse de croissance lente (Actinomyces, Nocardia) Tuberculomes Kyste hydatique = Maghreb, membrane flottante surmontée d'un croissant gazeux Aspergillome = aspect en grelot, sérologie aspergillaire Granulomatose de Wegener = nodules pulmonaires bilatéraux voire masses, excavés, contexte d'AEG parfois fébrile dosage sérique c-ANCA, recherche atteinte ORL ou rénale Nodules rhumatoïdes = poussée inflammatoire articulaire de la polyarthrite Atélectasie ronde = exposition asbestosique, pleurésie inflammatoire de l'amiante Masses pseudo tumorales silicotiques = granulomes silicotiques calcifiés prédominant aux sommets pulmonaires, souvent symétriques, peuvent se compliquer d'infection aspergillaire ou de tuberculose Opacités rondes d'origine vasculaire = rares, fistule artérioveineuse, souvent maladie familiale de Rendu Osler Examens complémentaires : Morphologiques : TDM thoracique TDM = examen essentiel d'orientation, en imagerie d'atténuation (MIP) TEP = examen clé de la démarche diagnostique des nodules et des masses Diagnostic histo-pathologique : Examen clinique attentif Fibroscopie bronchique : systématique même si ne permet pas l'accès aux lésions distales Ponction transpariétale sous contrôle TDM = diagnostic cytologique des masses et des nodules périphériques se complique d'un pneumothorax partiel dans 30% des cas donc ponction contre-indiquée chez l'insuffisant respiratoire Autres techniques : Abord chirurgical invasif par thoracoscopie vidéoassistée ou thoracotomie Médiastinoscopie ou ponction médiastinale ganglionnaire transbronchique par fibroscopie si adénopathies médiastinales fixant en TEP-FDG Stratégie diagnostique : Nodule solide : > 10 mm réalisation d'une TEP-TDM Nodule hypermétabolique examens histocytologiques Nodule non hypermétabolique présomption de bénignité, surveillance TDM 10 mm : surveillance par scanner thoracique prolongée Nodule non solide (verre dépoli) ou mixte surveillance à 6 semaines par scanner thoracique Résolutif arrêt de la surveillance Persistant > 10 mm ou avec composante solide examen histocytologique Persistant 10 mm et verre dépoli pur surveillance TDM prolongée Masses et tumeurs du médiastin : Anatomie du médiastin : Limites : en haut le défilé cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en avant la paroi thoracique (sternum), en arrière les vertèbres, latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. [...]

[...] Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : Définitions : Micronodules = diamètre 3 cm (presque toujours maligne) Bénignité ou malignité : aucun argument radio-clinique ne peut être formel En faveur de la malignité d'un nodule = age > 50 ans, tabagisme, taille > 3 cm, contours spiculés, polylobés, irréguliers, attraction structures proches, augmentation de taille, pas de calcifications, fixation TEP 18-FDG En faveur de la bénignité d'un nodule = age [...]