Les oedèmes

Thèmes abordés

Oedèmes, infiltration séreuse de divers tissus, oedème lymphatique, oedème par augmentation de la pression de filtration, oedème de type occlusif

Résumé du document

Définition : infiltration séreuse de divers tissus, et en particulier du tissu conjonctif du revêtement cutané ou muqueux. La question sera ici limitée à l'infiltration anormale d'eau dans le tissu interstitiel sous-cutané des membres inférieurs, ce qui représente la situation clinique la plus fréquemment rencontrée.

Extraits

[...] Individualisation sémiologique des grands cadres physiopathologiques des oedèmes : ceux-ci vont conditionner la stratégie du diagnostic étiologique. De l'analyse physiologique précédente, se dégagent trois grands mécanismes physiopathologiques des oedèmes : Les oedèmes lymphatiques par augmentation de la pression oncotique interstitielle : si la pression interstitielle est négligeable en situation courante, la teneur en protéine des tissus interstitiels peut se trouver majorée en cas d'insuffisance lymphatique. En effet, le lymphatique est un véritable "l'aspirateur" du tissu interstitiel, aspirant en permanence les excès d'eau ou de protéines résultant notamment des réactions inflammatoires locales. [...]

[...] Par ailleurs, ils surviennent habituellement dans un contexte évocateur (prise médicamenteuse, inflammation, allergie, ischémie . Remarque importante : si les thromboses proximales entraînent un œdème de type occlusif, car le thrombus touche les troncs collecteurs, il n'en est pas de même pour les thromboses surales dont l'œdème est avant tout inflammatoire, résultant de la veinite secondaire au thrombus et expliquant de ce fait que dans les thromboses surales l'œdème ne prend pas ou peu le godet. [...]

[...] Il n'admet donc pas de redistribution. Il s'accompagne bien évidemment des signes cliniques évocateurs de maladie variqueuse ou d'insuffisance veineuse L'obstacle : la compression d'une veine, ou un thrombus intra-luminal, bloque le retour veineux quelle que soit la position du patient ; il s'agit donc d'un oedème permanent, localisé en amont de l'obstacle, n'admettant aucune évolution nycthémérale. On évoquera plutôt une compression extrinsèque devant le caractère progressif de l'œdème et une éventuelle composante lymphatique associée alors qu'une thrombose autre, occlusive sera plutôt évoquée devant un œdème chaud, inflammatoire et de constitution rapide. [...]

[...] Pour simplifier, on négligera la pression interstitielle de valeur basse par rapport à la pression intra-capillaire. En effet, cette pression interstitielle dépend de la pression hydrostatique interstitielle (Phi) négative 2mmHg) et de la pression oncotique interstitielle (Poi) 2 mmHg) selon la formule : Pi = Phi Poi peu différent de 0. De ce fait, la pression efficace de filtration devient avant tout la résultante de deux forces antagonistes : La pression hydrostatique intra-capillaire "qui propulse" (Phc) La pression oncotique intra-capillaire (Poc) "qui retient" le liquide en intra- vasculaire selon la formule : Pf = Phc Poc. [...]

[...] Face à un tel oedème, un interrogatoire et un examen physique très précis, permettront de distinguer très rapidement les principaux diagnostics étiologiques : Soit en mettant en évidence un déséquilibre entre les entrées et les sorties (apports inadaptés par rapport à la diurèse oligurie anurie) Soit des arguments en faveur d'un hyperaldostéronisme secondaire : signe d'insuffisance cardiaque droite (hépatalgie d'effort reflux hépatojugulaire cardiopathie connue) , existence d'une hypertension portale (circulation collatérale hépatomégalie ascite contexte étiologique évocateur notamment éthylisme) En l'absence d'arguments sémiologiques pour une insuffisance cardiaque droite ou une hépatopathie, une protéinurie devra être évoquée de principe (intérêt de la B.U.). Oedème par augmentation de la perméabilité capillaire : ils sont rares. Habituellement, ils ne posent pas de problème de diagnostic étiologique puisqu'ils résultent le plus souvent d'un diagnostic d'élimination des deux cadres nosologiques sus-cités. [...]