La médecine nucléaire en cancérologie

Thèmes abordés

Pharmacie - Santé - Social, médecine nucléaire, cancérologie, traceurs en cancérologie, cancer du sein, ganglion sentinelle

Résumé du document

- Outils médicaux en oncologie :
. Examens cliniques
. Examens biologiques : non spécifiques et spécifiques (marqueurs tumoraux)
. Imagerie conventionnelle : Rx, US, TDM, IRM
. Imagerie fonctionnelle : gamma
. Traitements loco-régionaux : chirurgie, radiothérapie externe
. Traitements généraux : chimiothérapie, thérapie ciblée, radiothérapie interne
- Médecine nucléaire en oncologie : diagnostique, pronostique, prédictive, et thérapeutique
- Imagerie moléculaire non invasive corps entier : détection et quantification
. Détection et caractérisation de la tumeur : avant traitement
. Staging et restaging
. Intérêt pronostique : étude des marqueurs pronostiques à l'échelle du corps entier, orientation d'une biopsie
. Sélectionner les patients pour des thérapies ciblées coûteuses
. Evaluer ou quantifier l'expression et l'accessibilité d'une cible avant une thérapie ciblée
. Evaluation thérapeutique : précoce, tardive, caractérisation des masses résiduelles

Extraits

[...] études à conduire Performances TEP-FDG supérieures au bilan conventionnel (TDM, IRM, US hépatique, scinti osseuse) sauf pour exploration cérébrale, micro-nodules pulmonaires, localisations osseuses ostéoblastiques Adjonction TEP-FDG dans bilan des récidives : Changement de stade : 67% des cas Modification de la prise en charge thérapeutique 20-40% Différence entre récidive locorégionale et maladie métastatique Bilan d'extension : le plus important comme facteur pronostic Staging loco-régional (axillaire : toutes les patientes Technique du GS : Pour toutes les patientes sauf N1 et multifocaux Examen extemporané des GS : Problématique : FN des extempos GS ré-intervention dans un 2e temps Apparition techniques moléculaires : diagnostic per-op de la présence ou absence de métas dans GS par technique moléculaire rapide, exhaustive et fiable OSNA® (One Step nucleic Acid Amplification), basée sur expression CK19 en 30 minExamen extemporané des GS FDG : pas d'intérêt en routine ou avant la technique du GAS Staging à distance : quand récidive ou métas connues, CSLA : Bilan d'extension initial : Recommandations américaines en routine : Stade I : Radio pulm onaire Stade II et III : scinti os, CT thoraco-abdo Stade IV (métas) : FDG en option Patientes suspectes de métas, certains sites peu identifiés par imagerie conventionnelle (en loco- régional et médiastinal) Impact thérapeutique 44% important car différents traitements possibles Bilan d'extension des récidives : Performances TEP-FDG supérieures au bilan conventionnel (TDM, IRM, US hépatique, scinti osseuse) sauf pour exploration cérébrale, micro-nodules pulmonaires, localisations osseuses ostéoblastiques Adjonction TEP-FDG dans bilan des récidives : Changement de stade : 67% des cas Modification de la prise en charge thérapeutique 20-40% Différence entre récidive locorégionale et maladie métastatique Les métastases osseuses : Site le plus fréquent de métas Dans le sein : lésions ostéoblastiques et/ou lytiques FDG > scinti osseuse si lyse ou site intramédullaire mais faux négatifs avec lésions ostéoblastiques (comme IRM) En pratique : Scinti os + CT restent le standard pour staging, FDG pour clarifier les doutes 18F-Na : Utilisé en imagerie du squelette ~ 40 ans Extraction du sang ~ 100% pour les biphosphonates) Clairance rénale plus rapide / HMDP Fixation 2 fois plus intense sur les métastases que sur l'os normal Comme pour HMDP ou MDP (scinti os) s'accumule surtout dans les lésions ostéoblastiques mais aussi dans lésions ostéolytiques Intérêt clinique du 18F-Na : Supérieur à la scintigraphie osseuse : planaire et SPECT (meilleure fixation osseuse) mais aussi positivité plus tôt Impact sur prise en charge thérapeutique : 12% Peu spécifique (lésion bénigne/maligne) nombreux faux positifs PET/CT augmente la spécificité AMM depuis 2008, disponible en France, TEP au FNa non validée dans les recommandations Evaluation de la réponse thérapeutique : Chimiothérapie néoadjuvante : par IRM ou par FDG Peu d'études D'autres indices étudiés dans certaines études : Diminution de la SUVmax et SUVmean : facteur prédictif de la réponse thérapeutique à 3 cycles (ΔSUV Diminution de la SUVmax : facteur prédictif de la réponse thérapeutique à 1 et 2 cycles Diminution SUVmean prédictif de la durée de réponse pour os Évaluation thérapeutique des métastases : Thérapeutique permet une survie prolongée et une qualité de vie préservée FDG permet d'évaluer la réponse au traitement : avec diminution de 40-50% de la SUV initiale, dès le 1er cycle de chimiothérapie, modification de la fixation du FDG est pronostique Flare reaction : 5-20% des patients ont 7-14 jours après début hormonothérapie une flare reaction au FDG Prédictive de la réponse à l'hormonothérapie (ER fonctionnels) Hypothèse : stimulation initiale des récepteurs fonctionnels Critères métaboliques : Évaluation plus objective et reproductible avec les méthodes semi-quantitatives Critères d'interprétation des indices métaboliques : EORTC2 utilise la variation de SUVmax, PERCIST3 utilise la SULpeak Caractériser de la tumeur pour prédire la réponse : imagerie phénotypique Biomarqueurs dans le cancer du sein : Généralités : Imagerie phénotypique : prédire l'efficacité d'une thérapie ciblée Diagnostic et thérapie intégrés dans le cadre d'une approche théranostique Prédire la réponse thérapeutique avec le FMISO Etude de la réponse à une thérapie ciblée : Important de déterminer la réponse au traitement par oestrogènes (55-60% des cancers ER+ seulement répondent au traitement hormonal) ER peuvent être présents mais non fonctionnels Évaluation de la réponse : difficile cliniquement ou avec scinti os progression maladie) 16α-[18F]-fluoroestradiol-17β (FES) : Analogue des oestrogènes Supérieur aux études in vitro (biopsie) pour la sélection des patients pour l'hormonothérapie : Visualise toute la tumeur Disponibilité biologique des récepteurs in vivo Accessibilité de la tumeur et des métastases sans biopsie Discordance importante possible entre statut ER tumeur primitive et métas ER foie ER os) Peut prédire la réponse à l'hormonothérapie ImmunoTEP = TEP avec un radiotraceur immunologique Vecteur : Ig entière ou fragment selon taille du vecteur, cinétique est très différente Vecteurs les plus adaptés : diabodies et minibodies, affibodies pour ces formes, compromis entre cinétique de distribution assez rapide et fixation tumorale élevée et persistante Objectifs : Bilan d'extension et détection récidives Préciser ciblages des sites tumoraux avant radioimmunothérapie Données quantitatives pour la dosimétrie tumorale et surtout des tissus normaux en phase de pré-RIT Imagerie HER2 : HER2 est exprimé dans 25-30% des cancers du sein Impliqué dans survie tumorale, prolifération, maturation, métastases, l'angiogenèse et effet anti-apoptotique Traitement dérivé : Herceptine® (IgG1) qui cible le domaine extracellulaire de HER2 Expression HER2 peut différer entre tumeur primitive et métastases status in vivo Vecteurs : Ac monoclonal (Fab fragment, F(ab')2, diabodies, minibodies, affibodies . [...]

[...] Son choix dépend du site de fixation par rapport à la cellule à détruire. [...]

[...] Traceurs : traceurs lymphophiles, migration ganglionnaire Traceurs colorimétriques Bleu vital (bleu patent) Injecté dans le derme au début de l'opération Va colorer en premier les ganglions sentinelles Inconvénient : réactions allergiques parfois graves dans 1 à des procédures nécessité d'informer le patient Traceurs isotopiques : De nature particulaire (colloïdes) Marqués au 99m-Tc De taille adéquate pour être retenus dans les premiers relais ganglionnaires Retenus par les ganglions par filtration mécanique (ralentissement du flux lymphatique) et biologique (phagocytose par macrophages) Principales étapes : Dans le service de médecine nucléaire : un traceur radioactif, une injection, des images Au bloc opératoire : une injection d'un colorant pour les cancers superficiels, radiodétection par sonde gamma (et visualisation du colorant) En anatomopathologie : analyse histo-pathologique Administration des nano-colloïdes 99m-Tc : 1 ou plusieurs injections Selon le type de cancer : région sous-cutanée, péri-tumorale ou intra-tumorale Réalisée dans service de médecine nucléaire (radio-pharmaceutique source non scellée) Physiologie de la rétention intra-nodale des colloïdes : les radio-colloïdes sont trappés par les macrophages situés dans les espaces sinusoïdes. [...]

[...] Le transfert d'énergie linéique (TEL) détermine la cytotoxicité. [...]

[...] Migration des radio-pharmaceutiques au sein des ganglions en fonction de leur taille Radio-pharmaceutiques utilisés en pratique clinique en Europe = moyen calibre Nanocis (IBA) : sulfure de rhénium colloïdal, diamètre moyen 100 nm Nanocoll (GE-Healthcare) : albumine humaine diamètre moyen 75 ans, obésité Envahissement ganglionnaire macro-métastatique bloquant le drainage Radioprotection du personnel : minime dans le cancer du sein Perspectives : Technique isotopique actuellement en cours d'évaluation dans d'autres cancers : Cancer de la prostate : 3 types de curages : Limité : groupes obturateurs Standard : chaînes obturatrices et iliaques externes Étendu : aires obturatrices, iliaques internes et externes région pré-sacrée Expérience à Nantes : Injection : 2 injections intra-prostatiques de 100 Mbq de 99mTc-Nanocis Acquisition d'une tomoscintigraphie couplée à un TDM 1h30 à 2h après injection Détection per-opératoire et exérèse des GS : sonde cœlioscopique gammasup Résultats : Taux de FN : 95% Nombre moyen de GS : de 4 à 7 Cancers du colon, du poumon, de l'utérus, de la vulve, du canal anal, du rein, de la prostate Gamma caméras portables au bloc opératoire Synthèse : la technique du GS : Prélève un nombre plus faible de ganglions sentinelles avec une morbidité plus faible Théoriquement sans perte de la validité du curage standard, du fait de la sélectivité de la technique Permet de rechercher des ganglions sentinelles de localisations atypiques Sélectionne les ganglions à risque d'envahissement sur lesquels les techniques anatomopathologiques spécifiques peuvent être appliquées. [...]