Insuffisance rénale aiguë - Anurie

Thèmes abordés

Pharmacie - Santé - Social, Insuffisance rénale aiguë, anurie, créatinine, urémie, atrophie rénale bilatérale, lithiase urinaire, cancer digestif

Résumé du document

Objectifs :
Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie.
Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaître les principales
causes des IRA.
Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA.
Généralités :
Définitions :
IRA = baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire
Oligoanurie = diurèse inférieure à 500 mL/24h ou 20 ml/ h
Aucune formule de calcul du DFG n'est applicable dans l'IRA, on utilise seulement la créatininémie

Extraits

[...] Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA. [...]

[...] Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaître les principales causes des IRA. [...]

[...] Insuffisance rénale aiguë - Anurie Objectifs : Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie. [...]

[...] Généralités : Définitions : IRA = baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire Oligoanurie = diurèse inférieure à 500 mL/24h ou 20 ml/ h Aucune formule de calcul du DFG n'est applicable dans l'IRA, on utilise seulement la créatininémie : élévation > 44,2 μmol/l ou > 20% si créatinine plasmatique antérieure > 221 μmol/L Classification RIFLE : R pour Risk : créatinine x diminution DFG > diurèse diurèse diurèse 4 semaines E pour End-stage renal disease : IR terminale > 3 mois Physiopathologie : IRA obstructive ou post-rénale : augmentation de pression urinaire, IRA si obstacle bilatéral ou rein unique, possibilité de polyurie hypotonique (obstacle incomplet, diabète insipide néphro) IRA fonctionnelle ou pré-rénale : diminution du flux sanguin rénal et de la pression de perfusion, oligurie, pauvre en sodium, riche en potassium, acide, et très concentrée en osmoles IRA parenchymateuses : dues à des lésions anatomiques des différentes structures du rein Nécroses tubulaires aiguës ischémiques : filtration glomérulaire effondrée 10% de la normale) Glomérulonéphrites et microangiopathies thombotiques : baisse de la surface de filtration Néphrites interstitielles aiguës : œdème interstitiel augmente la pression intrarénale Néphropathies tubulaires : obstruction liée à la précipitation intratubulaire de myoglobine (rhabdomyolyse), d'Hb (hémolyses massives) ou de chaînes légères d'Ig (myélomes) Diagnostic positif de l'IRA : Caractère aigu : augmentation rapide de l'urémie et créatininémie avec fonction rénale normale auparavant, reins de taille normale ou augmentée, pas d'anémie ni d'hypocalcémie (inconstant) Diagnostic différentiels : IRC : anémie souvent présente, hypocalcémie présente, atrophie rénale bilatérale souvent présente, péricardite possible RAU : globe vésical Insuffisances rénales aiguës obstructives : Clinique : antécédents de lithiase urinaire, de cancers digestif ou utérin, de tumeur prostatique ou vésicale, douleur lombaire uni ou bilatérale, hématurie macroscopique avec caillots Imagerie : échographie rénale (dilatation des CPC, obstacle), ASP (calculs radio-opaques), TDM rénale (suspicion d'infiltration rétropéritonéale tumorale ou fibreuse), uro-IRM Causes des IRA obstructives : Lithiases urinaires : calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique ou lithiases bilatérales Pathologie tumorale : adénome de prostate, cancer de la prostate, cancer du col utérin, tumeur de vessie, cancer du rectum, de l'ovaire, de l'utérus, métastases rétropéritonéales (rare) Pathologie inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale Traitement des IRA obstructives : Dérivation des urines en urgence : sondage vésical ou cathéter sus-pubien si obstacle bas, sonde urétérale (extériorisée transvésicale ou non extériorisée type double ou néphrostomie percutanée sous anesthésie locale si obstacle haut Abords hydrosodés abondants : reprise d'une diurèse abondante (polyurie de levée d'obstacle) Insuffisances rénales aiguës fonctionnelles : Circonstances de survenue : Déshydratation extracellulaire : hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané, perte de poids, hémoconcentration Pertes cutanées (sudation, brûlure) ou digestives (vomissements, diarrhée, fistules) Pertes rénales : traitement diurétique excessif, polyurie osmotique du diabète décompensé et du syndrome de levée d'obstacle, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale Hypovolémie réelle ou efficace : syndrome néphrotique sévère, cirrhose hépatique décompensée, insuffisance cardiaque congestive, hypotension artérielle des états de choc débutants cardiogéniques, septiques, anaphylactiques, hémorragiques IRA hémodynamiques : IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines Distinction entre IRA fonctionnelle (IRA et IRA organique par nécrose tubulaire (NTA) : IRA F : urée plasmatique augmentée, créatininémie normale ou peu augmentée 300 μmol/L), urée/créatinine P > 100, Na + U 10, U/P créatinine > 30, U/P osmoles > 2 NTA : urée plasmatique augmentée, créatinine augmentée, urée/créatinine P 40 mmol/l, FE Na > FE urée (utile si diurétiques) > 35-40%, Na/K urinaire > U/P urée 2 hématurie microscopique (macroscopique possible), pas de leucocyturie, pas d'infection urinaire Néphropathie vasculaire aiguë (NVA) : HTA, pas d'oedèmes, protéinurie variable, hématurie macroscopique possible, pas de leucocyturie, pas d'infection urinaire Procédures diagnostiques : Echographie rénale : systématique pour toute IRAP Ponction biopsie rénale (PBR) : Indications : suspicion de néphropathie glomérulaire, d'atteintes vasculaires ou interstitielles, tableau de NTA avec circonstances d'apparition floues ou absence d'amélioration de la fonction rénale après 3-4 semaines Précautions : bon contrôle de l'HTA, absence de trouble de l'hémostase, repérage échographique des reins, expérimentateur entraîné Causes des IRA parenchymateuses : Nécroses tubulaires aiguës : Ischémiques : choc septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique Toxicité tubulaire directe : aminosides, PDC iodés, AINS, cisplatine, amphotéricine C1G, ciclosporine A et tacrolimus Précipitation intratubulaire : acyclovir, inhibiteurs des protéases, méthotrexate, sulfamides, anti-rétroviraux, chaînes légères Ig (myélome), myoglobine (rhabdomyolyse), Hb (hémolyse), syndrome de lyse tumorale Néphrites interstitielles aiguës : Infectieuses : ascendantes hématogènes, leptospiroses, fièvres hémorragiques virales Immuno-allergiques : sulfamides, ampicilline, méthicilline, AINS, fluoroquinolones . 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