Amaigrissement isolé et non intentionnel

Thèmes abordés

Amaigrissement isolé, amaigrissement non intentionnel, perte de poids, causes organiques, causes non organiques

Résumé du document

- Définition : perte de poids (compartiment extra-liquidien) de 5% dans l'année , ou 10% dans les 5 ans, ou 3% sur 1 an chez les sujets âgés fragiles
. A distinguer de la maigreur (IMC<18 non évolutif) et des déshydratations (compartiment liquidien)
. Attention aux pertes de poids masquées par un syndrome oedémateux
- Circonstances de découverte :
. Signe fonctionnel = plainte à confirmer
. Signe physique = constaté sur 2 mesures successives (toujours peser les patients)
- Prévalence : 5% des patients adultes en pratique ambulatoire, 27% sujets âgés vivant seuls, 0,5% pertes de poids sévères (>7,5%) et rapides (< 6 mois)
- Etiologies : point d 'appel clinique pour 95% des amaigrissements organiques
. 30% néoplasies principalement d'origine digestive
. 25% des amaigrissements restent inexpliqués

Extraits

[...] Les symptômes ne sont pas produits ou feints comme dans les troubles factices ou la simulation Troubles factices (pathomimie) = volontairement dans le but inconscient de se trouver dans le rôle de malade Simulation = volontairement dans un but conscient de se trouver un rôle de malade Conversion = involontairement dans un but inconscient d 'attirer l 'attention Traits communs : opposition à l'idée de la psychogénèse du trouble répétitivité, fixité , conviction d 'être atteint d 'une maladie non découverte (la normalité de l 'examen ne rassure pas), absence de dépression Troubles anxieux généralisés : période d'angoisse injustifiée et démesurée pendant plusieurs jours répétés depuis plus de 6 mois associé à des symptômes variés agitation ou sensation d'être survolté ou à bout, fatigabilité, difficulté de concentration ou de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) Pathologies psychiatriques avérées : Névrose hypocondriaque : plaintes corporelles lancinantes, excessives et répétitives, cancérophobie , centrage sur le corps , consultations multiples (envahissement de la vie affective et sociale) , examens somatiques négatifs Troubles de la personnalité : La personnalité paranoïaque : méfiance soupçonneuse intentions malveillantes d'autrui (manque de confiance), amaigrissement en cas de délire chronique La personnalité schizoïde : détachement des relations sociales et une "froideur émotionnelle" (seule sans vrais amis), risque d'amaigrissement par repli social La personnalité schizotypique : distorsions en terme de connaissances et perceptions et des conduites excentriques (monde imaginaire), risque d'amaigrissement lié à une limitation sélective des aliments La personnalité antisociale : mépris et transgression des droits d'autrui et exploitation sans vergogne des autres (psychopathie) La personnalité borderline ou "état limite" : gestion des émotions, impulsivité, problèmes relationnels, image de soi instable, conduisant fréquemment à des conduites autodestructrices (risque suicidaire), traumatisme dans l'enfance, amaigrissement lié à une auto‐restriction La personnalité histrionique : quête permanente d'attention, amaigrissement pour se venger d'une frustration La personnalité narcissique : sentiment de supériorité par rapport aux autres, un besoin d'être admiré et manque d'empathie (s'aime lui‐même) La personnalité évitante (personnalité phobique ou phobie sociale) : inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur, hypersensibilité au jugement négatif d'autrui (pas à la hauteur), amaigrissement par repli social La personnalité dépendante : comportement soumis lié à un besoin excessif d'être pris en charge (pas réellement autonome) La personnalité obsessionnelle‐compulsive : préoccupation par l'ordre, la perfection et le contrôle, amaigrissement par limitation sélective des aliments III) Conduite à tenir Principes généraux : Objectiver l'amaigrissement Evaluer l'état nutritionnel S 'agit‐il d'un amaigrissement paradoxal ? [...]

[...] Amaigrissement isolé et non intentionnel Définitions - Epidémiologie Définition : perte de poids (compartiment extra‐liquidien) de dans l'année , ou 10% dans les 5 ans , ou sur 1 an chez les sujets âgés fragiles A distinguer de la maigreur (IMC7,5%) et rapides 6 mois) Etiologies : point d 'appel clinique pour 95% des amaigrissements organiques 30% néoplasies principalement d'origine digestive 25% des amaigrissements restent inexpliqués Mortalité : 30% à 2 ans , risque relatif de 2 Note sur les signes cliniques : Signe spécifique = retrouvé uniquement dans cette pathologie mais pas obligatoirement Signe sensible = retrouvé obligatoirement dans cette pathologique mais pas uniquement Signe pathognomonique = retrouvé obligatoirement et uniquement dans cette pathologie II) Etiologies des amaigrissements Causes organiques si cause organique on a une asthénie physique (vespérale, à l'effort) Amaigrissement paradoxal : appétit conservé et apports normaux ou augmentés Découverte de diabète ou diabète décompensé polyuro‐polydispsie Hyperthyroïdie tachycardie (signe sensible s'il n'y en a pas ce n'est pas une hyperthyroïdie), accélération du transit, thermophobie, goitre, exophtalmie (si maladie de Basedow) Malabsorptions intestinales diarrhée chronique, douleur abdominales chroniques , amyotrophie, syndrome anémique, neuropathies périphériques Parasitose digestive consommation de viande mal cuite, anneaux dans les selles Cancer : En fonction du terrain, rechercher un signe d'appel, suffisamment discret pour que le patient ne s'en plaigne pas spontanément Signes fonctionnels : Alternance diarrhée constipation colon Ténesmes, épreintes, pneumaturie, fécalurie rectum Rectorragies, méléna colon, rectum Dysurie, pollakiurie nocturne récente prostate Hématurie macro ou microscopique rein Métro‐ménorragies endomètre Sueurs nocturnes lymphome Modifications des crachats chez un fumeur Signes physiques : Pâleur cutanée ou muqueuse, subictère conjonctival Adénopathies, Ganglion de Troisier, hépatosplénomégalie Palpation des seins, examen gynécologique Nodule thyroïdien Palpation des fosses lombaires Toucher rectal, Recherche d'une masse abdominale Palpation du bord inférieur du foie (bosselé tranchant Syndrome de condensation pulmonaire Orientation diagnostique en fonction du terrain : Terrain Tabac Hypothèses Poumon, ORL, estomac, œsophage, vessie Signes à rechercher Hémoptysie, toux récente, dysphagie, dysphonie, dyspnée inspiratoire, obstruction nasale, rhinolalie, adénopathie cervicale, ganglion de troisier, méléna, hématurie Hépatomégalie, décompensation oedémato‐ascitique (ascite, oedème, ictère aigu), Troisier, prurit, ictère progressif (tête du pancréas), douleurs soléaires (queue du pancréas) Métrorragies, inspection et palpation des seins, de la thyroïde, examen gynécologique Palpation des testicules Métrorragies, douleurs pelviennes, ascite, pneumaturie, fécalurie Dysurie, pollakiurie, prostate pierreuse Polyadénopathie, hépatomégalie, splénomégalie, hématurie, palpation des fosses lombaires, triade anémie / neutropénie (fièvre) / thrombopénie (hémorragie), examen attentif de la peau Douleurs osseuses, polyadénopathie, érythermalgie, splénomégalie, thromboses, hémorragies, triade anémie / fièvre / ictère, méléna, diarrhée, constipation Alcool Femme jeune Homme jeune Femme âgée Homme âgé Patient jeune Foie, œsophage, estomac, pancréas Col de l'utérus, sein, thyroïde Testicule Ovaire, endomètre Prostate Lymphome, sarcome, mélanome, rein, leucémie aiguë de type lymphoïde Myélome, leucémie lymphoïde chronique, syndromes myéloprolifératifs, colon, rectum, leucémie aiguë de type myéloïde Patient âgé Cancers pouvant se révéler par un amaigrissement et/ou une asthénie physique isolée Pathologies organiques non cancéreuses : AEG Causes digestives : cavité buccale, dysphagie, pyrosis , douleurs déclenchées post‐prandiales (angor mésentérique), facteurs de risques cardiovasculaires Causes infectieuses : antécédent d'infection par le VIH : wasting syndrom rapports à risque, transfusions, voyage, contage tuberculeux Causes dégénératives : antécédent de Maladie de Parkinson, SLA, myopathies, démences (Alzheimer) Défaillances viscérales : antécédents d'insuffisance cardiaques, hépatiques, rénales, respiratoires (BPCO) majeures Causes inflammatoires : fièvre, céphalées, polyarthralgies Causes non organiques si cause non organique on a une asthénie morale (le matin, au repos) Etiologies iatrogènes et toxiques : Toxiques : alcool, caféine, nicotine, cannabis Médicaments : Anorexigènes : dopamine, sérotonine , antalgiques centraux , digitaliques , clofibrate , chimiothérapies Altération de l'absorption intestinale : antiacides , antifolaltes (MTX, bactrim), diurétiques , almitriline , phénytoine , triamtérène Troubles digestifs : biguanides , AINS Amaigrissement pysiologique : anorexie du sujet âgé perte du plaisir à manger Altération des fonctions sensorielles odorat et goût Diminution des capacités de mastication (musculature et dentition ) Ralentissement de la vidange gastrique Altération de l'axe neuro‐endocrine Étiologies sociales carences d'apport : pauvreté , exclus, sans domicile, désinsertion sociale , réfugiés politiques , sans papiers , sujet âgé vivant seul , maltraitances . [...]

[...] } Après investigation, le symptôme ne peut être attribué à une maladie somatique OU après la mise en évidence d'une pathologie somatique sous‐jacente, la plainte reste disproportionnée par rapport à cette pathologie. [...]

[...] Entités cliniques d'étiologies indéterminées : Syndrome de fatigue chronique : Asthénie depuis plus de 6 mois Troubles de l'attention invalidants Maux de gorge Adénopathies, myalgies, arthralgies, céphalées, troubles du sommeil Malaise (fatigue extrême) post‐exercice pendant plus de 24h Fibromyalgie : Douleurs musculo‐squelettiques axiales et périphériques > 3mois Bilatérales, étage supérieur et inférieur du corps 11 points douloureux à la palpation musculaire sur 18 : sous occipitaux , rachis cervical inférieur (espaces intertransversaires C5 C7) , bord supérieur du trapèze , jonction chondrocostale des deuxièmes côtes , insertion du sus‐épineux bord interne de l'épine de l'omoplate , épicondyle , grand trochanter , quadrant supéro‐externe de la fesse , en‐dessous de l'interligne interne du genou Etiologies psychogènes : Syndrome dépressif : tristesse de l'humeur, perte de l'élan vital, anhédonie , ralentissement psychomoteur, plaintes somatiques diffuses, asthénie matinale Dépression masquée : Plaintes somatiques univoques ou multiples au premier plan : anorexie, amaigrissement, douleurs diffuses ou localisées, diminution de l'efficience intellectuelle, troubles de la mémoire Douleur morale non rapportée spontanément par le patient Savoir rechercher : antécédents dépressifs caractérisés, personnels ou familiaux, tendance inhabituelle au pessimisme , désintérêt pour les activités habituelles , sensation anormale de fatigabilité physique et psychique, l'horaire des troubles (insomnie de la seconde partie de la nuit), une recrudescence matinale des troubles somatiques , l'aspect de "crise" par rapport au vécu habituel du patient (pré‐ménopause, préretraite, post‐retraite) , la disproportion entre les symptômes somatiques et leur retentissement sur l'activité générale du patient Anorexie mentale : adolescente , sévérite (IMC [...]