Diagnostic patient : étude de cas

Résumé du document

Motif, diagnostic d'hospitalisation : Chutes à répétition à son domicile. Marche très instable Altération État Général
Diagnostic actualisé : Diabète insulino-dépendant – encombrement bronchique ostéoporose – arthrose – rhumatismes- Crises d'angor- HTA – artériopathie des MI - troubles de la vision et de l'audition - incontinence urinaire et fécale- allergie.

Extraits

[...] Pansements aux deux jambes (scalps lors des transferts) Bilans et examens effectués : 12/10/2010 Bilan biologie TDM cérébral ECG Echo cardio trans thoracique Echo abdominale pelvienne Echo doppler des troncs supraaortiques ECBU TP effectué le 25/03/10 dernier résultat : 32 INR : 2.81 Patiente très bien préservée sur le plan cognitif (Score MMS 22/30 Pas de désorientation temporo-spatiale Antécédents situés dans le temps : Encombrement bronchique avec nette accentuation de la trame bronchique DID Arythmie Cardiaque par fibrillation auriculaire ACFA Artériopathie des MI HTA Arthrose Insuffisance veineuse (bas de contention depuis le 18/02/10 Constipation Infection urinaire traitée par Ciflox Allergie à la Calciparine. Sinon pas d'antécédents notables. Analyse infirmière : Depuis son arrivée Mme L a subi une perte d'autonomie physique importante, notamment lors de ses différentes hospiltalisations. Elle ne peut plus se déplacer seule même avec déambulateur et même dans un périmètre délimité. [...]

[...] La vieillesse engendre divers troubles auditifs dus à la modification morphologiques de l'oreille. Le principal handicap auditif de la PA est la presbyacousie qui est un déficit de perception irréversible en rapport avec la sénescence de l'oreille interne. S'ajoute un trouble important de la vision ce qui a des répercussions psychiques sur Mme L qui est coupée de son environnement. Synthèse infirmière : A ce jour, Mme L a des difficultés à se mouvoir avec un risque de chute important et souffre de douleurs des MI. [...]

[...] A long terme qu'elle termine sa vie dans un établissement approprié à ses besoins, qu'elle s'y sente bien, en sécurité qu'elle reçoive des soins de qualité, de confort et de bien-être, et qu'elle soit entourée par sa famille et le personnel et qu'elle termine sa vie dans la dignité et dans le respect de ses valeurs . [...]

[...] Décès également de ses sœurs. Mme L a 1 neveu (personne de confiance) et nièces dont une habite à la Valette (personne à prévenir). Mme L reçoit régulièrement la visite d'un couple d'amis. M L est dépend de la sécurité sociale de la Rode Mutuelle Almérys Retraite de son mari : Prise en charge : APA : 3-4 Dépendant léger Fait partie du Groupe Iso Ressources 3 Les GIR vont de 1 à 6 du plus dépendant au plus autonome, selon le barème AGGIR. [...]

[...] Protection jour et nuit D'un naturel frileux . Présentation psychologique M L est très coopérante pour les soins, elle écoute et comprend ce qu'on lui demande. Léger trouble mnésique. Mme L a cependant conservé son autonomie mentale, mais sa perte d'audition la limite dans les échanges. Bonne orientation temporo-spatiale. C'est une personne volontaire, d'un naturel souriant, elle est cependant très fatiguée. Les soins de bien-être et de confort qui lui sont prodigués sont donc adaptés à son état général du moment. [...]