Démarche clinique, diagnostic infirmier et projet de soins

Thèmes abordés

Démarche clinique, diagnostic infirmier, projet de soins, données médicales, donnéées personnelles

Résumé du document

Femme de 92 ans (03/06/1920) - Vit avec son époux valide – Ancienne employée de commerce – A vécu en Afrique avec son époux –Reçoit la visite de son fils une fois par semaine (samedi soir/apéro).
A une aide-ménagère le matin (repassage…) - Visite de l'IDE (glycémie capillaire/injection d'insuline/pansement/surveillance générale)s tous les matins et soirs - Visite de l'AS tous les matins et soirs (toilette au lit/port de protections).
Tient parfois des propos incohérents – Exigeante et très demandeuse auprès de son époux.
GIR 1 (incontinente fécale et urinaire …)
Prise en charge à domicile depuis le 06/02/2008 suite à une hospitalisation en soins de suite et de réadaptation.

Extraits

[...] Une hernie discale se produit lorsqu'un disque s'affaiblit, se fissure ou se rompt et qu'une partie du noyau gélatineux fait irruption). Arthrose : affection chronique se manifestant par des douleurs aux articulations causée par l'usure anormale du cartilage. Pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR) ou maladie de Forestier : rhumatisme inflammatoire à évolution chronique. Raideur douloureuse matinale au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne. (Symptômes : difficultés à lever les bras/ raideur cervicale Escarre du sacrum (pansement méché changé quotidiennement par l'IDE). Traitements Injection d'insuline Lovenox – 9 UI. [...]

[...] Démarche clinique / Diagnostic infirmier / Projet de soins - Mme G. Données personnelles 92 ans (03/06/1920) - Vit avec son époux valide – Ancienne employée de commerce – A vécu en Afrique avec son époux – Reçoit la visite de son fils une fois par semaine (samedi soir/apéro) A une aide-ménagère le matin (repassage ) - Visite de l'IDE (glycémie capillaire/injection d'insuline/pansement/surveillance générale)s tous les matins et soirs - Visite de l'AS tous les matins et soirs (toilette au lit/port de protections). [...]

[...] Incapacité à savoir si la douleur est articulaire. Temporalité : tous les matins. La douleur s'atténue au bout de quelques heures. « Elle diminue petit à petit dès la venue de l'aide-soignante » dixit Mme G. Mains normalement chaudes / Coloration normale des téguments / Doigts non déformés / flexibles / extensibles La douleur est-elle liée à l'arthrose ? NON Doigts non déformés / pas de nodosités Doigts flexibles / facilement pliables/ pas de raideur constatée La douleur est-elle liée au diabète : douleur neuropathique (atteinte du système nerveux périphérique)? [...]

[...] Doliprane 1000 pour traiter la douleur (antalgique/Paracétamol) – 1 à 3 par jour Seresta 10 mg pour traiter ses manifestations anxieuses (neurologie) – 2 le soir Mopral 10 mg pour traiter le reflux gastro-oesophagien – 1 le soir Vitamine B12 pour prévenir les maladies cardio-vasculaires – 1 par jour Athimyl 30 mg pour traiter la dépression (neurologie) – 1 matin et soir Créon U pour traiter l'insuffisance pancréatique exocrine – 1 midi et soir Contramal LP 200 mg pour traiter les douleurs (antalgique/ tramadol) – 1 le soir Glucophage 850 mg pour traiter le diabète de type 2 (Metformine) – 1 le midi Cromoptic pour le traitement des affections ophtalmiques d'origine allergique – 3 par jour Préservision pour la santé de ses yeux (vitamines et minéraux) – 1 par jour Questionnement Situation : Mme G. se plaint ce matin de douleurs aux mains. Type de douleur : incapacité à verbaliser sa douleur (fourmillement ? picotement? brûlure ? . ) Intensité de la douleur : elle estime sa douleur à 3/5 Localisation : mains. [...]

[...] Elle s'exprime plus souvent au niveau des pieds que des mains. Syndrome du canal carpien : il se manifeste par des engourdissements et des fourmillements dans les doigts et l'apparition de la douleur la nuit. La douleur est-elle psychosomatique ? [...]