Cas clinique - Hémorragie méningée sur IDM en réanimation

Thèmes abordés

médecine, hémorragie méningée, infarctus du myocarde, hypertension artérielle, diagnostic, score de WFNS, tomodensitométrie, étiologie, prise en charge

Résumé du document

Il s'agit de la patiente A.K âgée de 63 ans aux antécédents : hypertension artérielle depuis 13 ans, sous traitement Triatec 05 mg/j, admise le 11 Octobre 2021 à notre service pour la prise en charge d'un IDM antérieur en constitution compliqué d'une hémorragie méningée.
L'histoire de la maladie remonte le 06/10/2021 (4 jours avant son admission) par l'apparition d'une douleur thoracique motivant la patiente à consulter au niveau du service de cardiologie, où le diagnostic d'un IDM antérieur a été posé et où elle a été mise sous traitement:
- Antiagrégants plaquettaires (Aspégic 100 mg + Clopidogrel 75 mg),
- Anti-coagulant à dose hypocoagulante (Enoxoparine).
Quatre jours après la patiente a présenté une céphalée intense avec un déficit neurologique type aphasie et une dégradation du score neurologique, d'où l'intérêt de la réalisation d'une TDM cérébrale sans injection de produits de contraste qui a objectivée une hémorragie méningée sous tensorielle, comblant totalement l'angle ponto cérébelleux droit et le citerne prépontique avec une inondation hémorragique ventriculaire.

Extraits

[...] Introduction du support hémodynamique type noradrénaline pour maintenir une PAS > 110 mmHg. • En J5 de l'H: Une évaluation cardique a été faite objectivant un ventricule gauche hypertrophié avec une FE estimée à 40% • En J8: Une TDM cérébrale sans injection des produits de contraste a été fait objectivant un hématome intraparenchymateux profond pariétal droit spontanément hyperdense homogène de contours réguliers entouré d'un œdème avec une innondation ventriculaire et une hémorragie sous-arachnoïdienne bilatérale au niveau des sillons des lobes pariétaux et temporaux avec respect des citernes de base. [...]

[...] On note chez 20 à 40% des patients une céphalée précédée dans les jours ou les semaines par un Notre patiente présenté: • épisode analogue mais résolutif appelé: céphalée sentinelle ou épistaxis méningé (SFAR Déc 2012). On peut trouver aussi; • • Un syndrome méningé (rigidité de la nuque, photophobie, nausées et vomissements) sans fièvre. • Une paralysie de 3ème paire des nerfs crâniens qui se maifeste par une mydriase et qui oriente vers la présence d'un anévrisme à la partie postérieure de la carotide interne (artère communicante postérieure). • Une paralysie de 6ème paire des nerfs crànieins (témoin d'une HTIC). • Une hémorragie intra-oculaire, le plus souvent du vitré (syndrome de Terson). [...]

[...] • a Une céphalée brutale avec un déficit focal type aphasie précédant des troubles de consience au 4ème jour de son hospitalisation au niveau de service de cardiologie. On note qu'aprés l'interrogatoire de l'entourage la présence d'une notion de l'existence des céphalées intenses 15 jours avant la survenue du son IDM. • Le score de WFNS (Score de gravité clinique) Une forme grave d'HSA est definie par un grade III à V  Hospitalisation en réanimation Diagnostic positif: TDM sans injection: • Une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens. [...]

[...] • L'anticoagulation dans l'hémorragie méningée est indiquée après 10 voire 14 jours si il n y'a pas de saignement après contrôle scanographique. • Dans notre cas nous n'avons pas pu introduire l'anticoagulation vue l'apparition récente jours) d'un hématome imtra-parenchymateux. Le timing optimal de reprise des AC est incertain, une série suédoise récente rapporte un délai optimal de 7 à 8 semaines après HIC chez des patients anticoagulés pour FA (Pennlert Stroke, 2017) et les recommandations nord-américaines (AHA/ASA) actuellement en vigueur suggèrent qu'un délai de 4 semaines est raisonnable (valves prothétiques exclues). [...]

[...] Prise en charge thérapeutique: 3.1 Traitement de cause: • Identification de la cause du saignement constitue une urgencer médicale, car risque important de récidive. • Traitement d'un anévrisme imtracrânien: par la voie endovaculaire qui consiste en mise de place de coils pour obstruer le sac anévrismal ou par un traitement chirurgical qui consiste à mettre en place un clip au niveau du collet de l'anévrisme Traitement des complications: • Hydrocéphalie aigüe: dont le facteur du risque est la présence d'un saignement intraventriculaire, et doit ētre recherchée devant toute dégradatiom de la conscience, le traitement consiste à mettre une dérivation ventriculaire externe dans la corne ventrale par un trou de trépan (risque de méningite ou d'une ventriculite). [...]