Cas clinique éthique : quand les principes éthiques et l’intégrité personnelle entrent en conflit avec la médecine

Thèmes abordés

Patient, trisomie 21, leucémie, Fondation Jérôme Lejeune, traitement, leucémie aigüe lymphoblastique T, hôpital, hématologie, chimiothérapie, ponctions lombaires thérapeutiques, refus de soin, guérison, traitement combiné, système nerveux central, anesthésie générale, principes juridiques, liberté individuelle, principe d'autonomie, acte médical, consentement, article R4127-36 du Code de santé publique, déficience mentale légère à modérée, tutelle, choix éclairé, obligations, avis du patient, état, prise de décision, sauvegarde de la vie, acharnement thérapeutique, principe de souveraineté, placebo, respect de la vie, danger, prise de risque, analyse éthique, autonomie, non malfaisance, bienfaisance, justice, déontologie

Résumé du document

Monsieur T est admis à l'hôpital pour une leucémie aigüe lymphoblastique T. Pour ses soins, il est transféré dans l'Unité d'Hématologie. Pour traiter sa leucémie, il doit subir une chimiothérapie d'induction associée à des ponctions lombaires thérapeutiques avec injection de chimiothérapie intrathécale dont il refuse pour ces dernières.
Pourtant, il est nécessaire d'associer les deux, pour que cela soit efficace et maximiser les chances de guérison. Elles sont certes variables, mais le traitement combiné permettra de réduire rapidement le nombre de blastes dans le sang et la moelle osseuse et ainsi d'éviter que le système nerveux central soit atteint.
L'équipe médicale tente de réaliser la ponction lombaire, mais le patient reste sur ses positions et se met en colère. L'anesthésie générale est envisagée, mais écartée en raison d'une intubation difficile et d'un bénéfice/risque trop faible. La mère indique aux soignants qu'elle souhaite laisser son fils prendre ses décisions.

Extraits

[...] Mais dans des cas d'urgence, le médecin peut contourner l'avis du tuteur, préférer prendre l'avis d'un confrère pour prendre sa décision en toute conscience. Mais toujours dans un souci de porter assistance, pour la sauvegarde de la vie sans faire de mal et sans acharnement thérapeutique, dont le juge appréciera à sa juste valeur l'urgence notifiée, ultérieurement. Peut-on considérer qu'avec au moins 70% à 90% de chances de survie, inciter un jeune homme de 20 ans qui est relativement autonome à prendre le traitement dans son intégralité est de l'acharnement ? [...]

[...] Statistiques de survie pour la leucémie aigüe lymphoblastique. Disponible : https://cancer.ca/fr/cancer-information/cancer-types/acute-lymphocytic-leukemia-all/prognosis-and-survival/survival-statistics 3. Article L1111-4 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet] Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000031972276/2016-02- Article R4127-36 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet] Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000032973595/2016-08- Article L1110-5 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet] Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006685748/2012-12- Article L1111-11 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet] Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721077/ 7. Article L1111-6 - Code de la santé publique - Légifrance [Internet] Disponible : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000036515020/2018-01- Delassus E. [...]

[...] Le patient se met en colère et refuser de s'installer. Pour réussir à faire la ponction, l'anesthésie est envisagée. Cependant l'intubation est considérée comme difficile et donc contre-indiquée en raison du faible bénéfice/risque que cela comporte. À ce stade que ce soit dans l'hypothèse d'une décision éclairée où le médecin ne peut intervenir en dehors de dialoguer avec le patient, ou l'hypothèse d'une décision non éclairée avec pronostic engagé, le comportement du patient et l'impossibilité de l'anesthésier en toute sécurité, ne laisse pas d'autre choix que d'essayer de les convaincre, le patient et sa mère-tutrice, du bien-fondé des ponctions lombaires. [...]

[...] Cela met en exergue que les principes les plus souvent prioritaires sont le consentement et l'autonomie, même quand il y a conflit et que la médecine promeut la sauvegarde de la vie. Toujours dans un respect de non-acharnement thérapeutique. Ainsi le consentement est un incontournable de la relation patient médecin, loin du paternalisme, laissant ce dernier dans un dilemme entre son serment d'Hippocrate de sauvegarde de la vie et la volonté du patient. En effet, que le patient soit cohérent ou non dans sa prise de décision, le fait qu'il ne se laisse pas faire et qu'il soit impossible de l'anesthésier sans risquer de faire plus de mal que de bien, laisse le médecin devant une impasse. [...]

[...] À l'heure d'aujourd'hui, c'est le principe d'autonomie qui domine et qui entraîne donc la possibilité de refuser des soins mettant le médecin en conflit avec ses devoirs de bienfaisance / non-malfaisance dont le seul but est de soigner dans un souci de bien être. Désormais, la relation patient et médecin se trouve dans un dialogue de médiation entre le possible (résultat de la médiation), le nécessaire (médecin) et le voulu (patient). La prise en charge éthique du patient Vérification de l'autonomie du patient Vérification et demande de décision de la tutrice Évaluation de l'utilité de l'anesthésie Nouveau dialogue avec le patient et la tutrice Si le patient est cohérent, le respect de son choix est primordial. [...]