Analyse de la situation clinique de Mme B. - Questions et réponses

Thèmes abordés

Situation clinique, analyse, bilan médical, problèmes de santé, traitement médicamenteux, santé mentale, diabète, hypertension artérielle, surpoids, transmission ciblée, prise en charge médicale

Résumé du document

Ce document comporte une rédaction d'un partiel analysant la situation clinique d'une patiente.
À partir des données de la situation, réalisez une présentation structurée et synthétique de la situation de Mme Brun.
Identifiez et argumentez les informations manquantes pouvant être utiles à la compréhension de la situation de Mme Brun.
Au regard de la situation de Mme Brun au 2 juin, complétez le tableau ci-dessous :
Identifier les problèmes de santé réels et potentiels
Argumenter les problèmes de santé réels et potentiels
Proposer les actions de soins, les surveillances et les résultats attendus

Extraits

[...] Prise en charge : J-0 Chambre individuelle ou double : aucune information Ressource du patient : Sa fille et ses petites filles Situation familiale et entourage : Elle est veuve, elle a 1 fille et 3 petites filles qui lui rendent visite régulièrement. Physiques : Son IMC est a 25, ce qui signifie qu'elle est en surpoids, elle porte une prothèse dentaire, se déplace seule, mais depuis quelque temps utilise un fauteuil roulant pour ses déplacements. Psychologique : cohérente, ne présente aucun trouble de désorientation, bonne élocution verbale, épisodes de tristesse. [...]

[...] Cible Données Actions Résultats Élimination Douleur à la miction Réaliser un examen ECBU, bilan sanguin, surveillance de la douleur EVA lors de la toilette, stimuler la patiente pour une hydratation suffisante (min 1,5 surveillance paramètre vital (température, pouls, Prévenir et traiter son infection urinaire État cutané atteinte à l'intégrité de la peau Lésion au niveau de la cheville droite Surveillance de la douleur EVA, surveillance des paramètres vitaux FC, S°, PA, pouls), mettre en place un protocole de pansements et un suivi de son évolution, effleurages, observation de la lésion (aspect, odeur), dépister une rougeur, chaleur et écoulement Prévenir et traiter sa plaie Douleur Lésion au niveau de la cheville droite, douleur à la miction Surveillance de la douleur EVA, surveillance des paramètres vitaux FC, S°, PA, pouls) Traiter la douleur Asthénie Dit se sentir très fatiguée, elle a mal dormi Surveillance de l'endormissement, quantité et qualité du sommeil, favoriser un environnement calme pour la qualité du sommeil, voir avec le médecin pour mettre en place un traitement pour favoriser l'endormissement (hypnotique) si besoin Traiter l'insomnie Réponses Question 1 : Nom : Mme.B Prénom : Aucune information Âge : 83 ans GIR : GIR 3 avant son arrivé en institution ensuite dès son arrivé elle a été évaluer à GIR 5. Ancienne profession : Gérante d'un magasin de peinture et papiers peints. Date de naissance : 20/02/1938 à Melun, en région parisienne Nationalité : Française Motif et date d'hospitalisation : Entrée en institution pour diminution de ses capacités physiques. [...]

[...] Aucune perte cognitive Synthèse de l'hospitalisation ou du séjour : Quelques mois après son arrivé en institution, Mme. B a chuté a de nombreuses reprises, à la suite elle se fracture le col du fémur gauche en octobre 2019, elle perd de ses capacités motrices (se déplace avec un déambulateur), elle a de plus en plus de difficulté a réaliser ses soins d'hygiène et de confort, elle a pris du poids depuis son arrivé, elle présente des épisodes de tristesse a la suite du décès d'une résidente qu'elle appréciait particulièrement, elle nécessite une aide quotidienne pour ses gestes de la vie. [...]

[...] Elle reste passive lors des soins, sort peu de sa chambre, ne désire plus se rendre aux animations (ayant peur de tomber pour s'y rendre), se plaint de perdre la mémoire. Le médecin a prévu un bilan mémoire, la semaine prochaine. Question 2 : Son prénom, la date d'entrée en EHPAD, son poids et sa taille liée à son surpoids, l'âge de sa fille, son état cutané (lésions, pansements, plaie), son alimentation (régime, texture), son lieu d'habitation (appartement, pavillon, maison, équipée d'un ascenseur, escaliers), sa religion (croyances), sa personne de confiance/a prévenir en cas d'urgence, numéro de téléphone de la personne de confiance, adresse de la personne de confiance, douleur (EVA) chronique ou aiguë, vision, audition, respiration, son mode d'apprentissage. [...]

[...] PSP Risque de l'élévation de la glycémie (quantité de sucre dans le sang). Hypokaliémie (quantité basse de potassium dans le sang, risque de thromboses, fièvre élévation de l'urée et de la créatinine dans le sang.). Réactions cutanées (urticaires) Hyponatrémie (quantité basse de sodium dans le sang), troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée. [...]