Principes en prévention secondaire : exemple de dépistage des cancers

Résumé du document

L'objectif de la prévention secondaire est d'identifier un processus pathologique avant qu'il ne devienne symptomatique afin de faire bénéficier les individus porteurs de cette maladie d'une thérapeutique plus efficace que si la maladie avait été découverte plus tard au stade symptomatique. Pour l'ensemble des praticiens travaillant auprès de patients atteints de cancer, qui ont tous vécu douloureusement les limites de la thérapeutique et leurs effets secondaires, et qui ont tous la connaissance théorique et pratique de l'amélioration de la survie avec la précocité du diagnostic, le dépistage est dans son principe extrêmement enthousiasmant. La motivation du clinicien qui s'engage dans le dépistage est issue de sa pratique quotidienne. Son objectif est d'éviter (de prévenir) les situations individuelles où la découverte d'un cancer est synonyme de souffrance et de mort. Toutefois, pour atteindre cet objectif qui s'inscrit bien dans sa pratique habituelle de médecine individuelle, le praticien doit se familiariser avec des méthodes et des moyens qui appartiennent à une logique et à une pratique auxquelles il n'est pas habitué, celles de la santé des communautés ou encore de la santé publique.

En effet, le dépistage s'adressant par définition à des personnes asymptomatiques, il s'adresse en fait pour le moins à l'ensemble de ses patients susceptibles de développer un cancer. Usuellement, le médecin répond à une plainte du patient. La pratique du dépistage place le médecin dans une situation quasiment inédite pour lui de proposer un acte (de dépistage) à des personnes qui, pour la grande majorité, sont venues le consulter pour une tout autre raison. S'adressant à des personnes non-demandeuses, et conscient de la relative faible fréquence des cancers qu'il cherche à dépister chez ses patients, le médecin prend vite conscience de la nécessaire innocuité des actes de dépistage qu'il propose.
Par nature, l'acte individuel de dépistage est fondé sur un raisonnement probabiliste, qui, pour traiter quelques patients porteurs asymptomatique de la maladie, nécessite de s'adresser à l'ensemble de la population-cible, cette dernière étant le plus souvent définie par des tranches d'âge de la population générale. L'acte de dépistage n'a de fondement, de sens et de valeur que s'il est intégré à une démarche de santé collective.

Extraits

[...] Mal informées, les personnes se prêtant au dépistage pourraient être faussement réassurées par la négativité du test. Ces personnes prêteraient alors moins d'attention à des symptômes d'alerte et retarderaient le diagnostic d'un cancer évolutif que le test n'aurait pas su déceler, surtout si le délai de répétition du test de dépistage n'est pas respecté. En fait, de nombreuses analyses conduites à partir d'essais prospectifs concernant le cancer colorectal laissent penser qu'une telle fausse réassurance n'est en fait pas à craindre. [...]

[...] Les autres critères ne doivent être considérés que comme des critères intermédiaires. III - Efficacité théorique du dépistage Pour des raisons qui vont être développées dans ce chapitre, le niveau de preuve le plus élevé de l'efficacité théorique est la démonstration d'une baisse spécifique de la mortalité dans un essai contrôlé. Néanmoins et afin d'expliciter tous les biais, nous aborderons l'ensemble des méthodes qui ont été (et sont toujours) utilisées. III-1 Les comparaisons dépistés/non dépistés Afin d'apprécier l'effet du dépistage, il est bien évidemment tentant de comparer à postériori des personnes chez qui le cancer a été dépisté et des personnes chez qui il a été diagnostiqué (non dépisté). [...]

[...] II-2 Histoire naturelle de la maladie Comme le présente la figure le temps pendant lequel le dépistage peut être réalisé se situe entre le moment où la tumeur est détectable par le test utilisé et le moment du diagnostic. Cette phase est appelée la phase de détectabilité préclinique. Sa durée est variable d'une pathologie à une autre. Elle varie même d'une localisation cancéreuse à une autre. L'estimation de la moyenne de cette durée est importante pour juger de l'opportunité d'un dépistage d'un cancer donné. [...]

[...] La comparabilité des groupes est assurée par la randomisation. Le niveau de preuve est ici bien supérieur à celui correspondant aux essais rétrospectifs. En revanche, elle est beaucoup plus coûteuse et difficile à mettre en place, et le délai d'attente des résultats est beaucoup plus long. Ce délai dépend de la taille des populations recrutées et de la force du lien entre le dépistage et la baisse de la mortalité. En règle, il s'écoule plus de 10 ans entre le début de l'essai et la connaissance des résultats. [...]

[...] Le déplacement du seuil de positivité vers la droite aura les effets inverses. En revanche, pour un taux de positivité donné, un test plus spécifique est aussi un test plus sensible. Soit une maladie à dépister prévalente à 10 pour 1000 dans la population et un taux de positivité fixé à un test A de sensibilité 50% aura une spécificité de un test B de sensibilité supérieure aura une spécificité supérieure . Dans un contexte de dépistage, la spécificité du test a beaucoup plus d'importance que dans un contexte diagnostique. [...]