Modes d'exercice et formes de rémunération des médecins

Résumé du document

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2008 prévoit dans son article 44 l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des médecins, pour une durée de 5 ans. Selon le gouvernement, cette mesure viserait, d'une part, à répondre aux aspirations des professionnels de santé en termes de qualité de travail et qualité de vie. D'autre part, elle semble mieux correspondre à la nature du suivi de certaines maladies, comme les maladies chroniques. L'article 44 prévoit que les nouveaux modes de rémunération expérimentés compléteront ou se substitueront au paiement à l'acte, mode de rémunération prédominant dans le secteur libéral en France.

Lors du débat à l'Assemblée nationale, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a précisé que ces nouveaux modes de rémunération pourront être : « la capitation, le forfait par pathologie, le paiement à l'acte, les incitations aux résultats individuels s'agissant des médicaments ou de l'indemnité journalière et enfin, pourquoi pas, une partie de salariat ».

En effet, un plus grand choix de mode de rémunération est réclamé parmi les jeunes générations de médecins, dont une part croissante s'oriente vers des activités salariées. Le contexte de la démographie médicale tend à la baisse. Cette baisse s'explique par la répercussion de la diminution significative du numérus clausus depuis 1978 jusqu'à 1990. Il existe donc un réel risque de carence médicale et de désertification médicale dans les régions rurales. Sachant qu'un diplômé sur deux exerce en cabinet libéral, certaines zones risquent de se retrouver dans une situation de pénurie de médecins, il est donc indispensable de prendre en compte les aspirations des jeunes diplômés, notamment en termes de rémunération. La diversité des modes de rémunération peut se révéler utile pour améliorer la qualité de la pratique médicale, ou pour répondre aux évolutions du métier de médecin généraliste, dans un contexte où le poids croissant des malades chroniques et le recours accru aux spécialistes requiert une activité de coordination des soins accrue.

En 2008, les médecins libéraux représentent en France 44,1% de l'effectif total des praticiens, soit 94 855 médecins. Leur principal mode de rémunération est le paiement à l'acte. Leur rémunération est directement liée à l'activité et au volume de soins que le médecin délivre au cours de chaque consultation. Il exerce en cabinet privé ou en clinique, seul ou en groupe et se distinguent en deux catégories : médecins généralistes ou omnipraticiens et médecins spécialistes.

Le salariat est le deuxième mode de rémunération le plus représentatif en France, il concerne 38,4% des médecins soit 82 540 médecins salariés. Leur rémunération est forfaitaire, elle correspond à une durée de travail donnée et elle est indépendante du volume d'activité pendant ce temps de travail. Le salariat concerne tous les médecins travaillant sous un contrat de travail défini entre le médecin et une structure ou un établissement de santé, qu'il soit public ou privé d'intérêt collectif.

Attenant au salariat le mode de rémunération mixte concerne 9.4% de l'effectif total des médecins, soit 20 163 médecins. Il concerne les médecins percevant à la fois un paiement à l'acte et un forfait.

La capitation est un troisième mode de rémunération non appliqué en France mais qui existe toutefois dans les systèmes nationaux de santé. La capitation est une rémunération forfaitaire correspondant au nombre de patient inscrit au cabinet du médecin, il est indépendant du volume d'acte pratiqué au patient.
Ces trois modes de rémunération peuvent se scinder en deux groupes : le paiement à l'acte et les forfaits regroupant la capitation et le salariat.

Extraits

[...] 521-543 Véronique BORIES-MASKULOVA Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006, point de repère N°23 http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-etpublications/points-de-repere/n-23-demographie-honoraires-des-medecins-2006.php Sophie AUDRIC Les disparités de revenus et de charges des médecins libéraux Etudes et résultats DREES, n°146 Ketty ATTAL-TOUBERT Nadine LEGENDRE, Comparaison des revenus des médecins libéraux à ceux des autres professions libérales et des cadres Etudes et résultats DREES, 578 Hélène FRECHOU, François GUILLAUMAT-TAILLIER Les revenus libéraux des médecins en 2006 et 2007 Etudes et résultats DREES, 686 Vanessa BELLAMY Les revenus libéraux des médecins en 2007 et 2008 Etudes et résultats DREES, 735 Vanessa BELLAMY, Hélène FRECHOU Les revenus libéraux des professionnels de santé Etudes et Résultats DREES, N°16 HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE mai 2007, Avis sur les conditions d'exercice et de revenu des médecins libéraux A.-L. SAMSON Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins ? Regards croisés sur l'économie, p. [...]

[...] Le montant de la rémunération à laquelle prétend le médecin, dépend des caractéristiques de chaque patient, tel que l'âge, le sexe. Avec un mode de rémunération par capitation, les médecins touchent un forfait quels que soit la santé de leurs patients et le nombre de consultations. Le revenu du médecin ne varie qu'en fonction du nombre de patients inscrits sur sa liste. L'offre de soin est organisée principalement par l'Etat et financé par l'impôt. Les patients s'engagent à aller voir un médecin ou groupe de médecins en particulier pour obtenir des soins. [...]

[...] La capitation est souvent associée à un système de paiement à l'acte ou de salariat Partie 2 : Les forfaits : une rémunération fixe b Les atouts principaux Le système de rémunération par capitation entraine une responsabilisation du médecin. En effet, la capitation élimine le principal inconvénient du paiement à l'acte, celui de l'incitation à prescrire trop de soins. De plus, ce mode de rémunération entraine une utilisation plus efficiente des ressources de soin puisque ce sont les médecins qui assument certaines charges. Les médecins sont donc plus sensibiliser à orienter leurs patients vers d'autres professionnels de soins, plus rentable pour le système de soin, tel que les infirmiers. [...]

[...] En effet, l'établissement de soin peut répartir ses patients et les responsabilités entre tous les professionnels de santé d'une manière plus efficace et plus rentable. En outre, l'activité salariale permet aux autorités publiques de contrôler les dépenses globales de santé. Puisque les salaires sont négociés à l'avance, le nombre de médecins devient le principal déterminant des dépenses de soins Un risque désincitatif sur l'offre de soins Le principal inconvénient du salariat est de réduire la motivation à fournir des soins en quantité. [...]

[...] Nous allons nous intéresser à ce deuxième aspect. En effet, la consultation d'un praticien médical suppose une contrepartie financière. La sécurité sociale pose une limite aux tarifs avec les différents secteurs et le codage des actes. Et pourtant jusque dans les années 60, les médecins continuaient pour la plupart à pratiquer leurs propres tarifs. La convention de 1960 ne prévoit que trois motifs de dépassement des honoraires, avec tact et mesure : 5 Partie 1 : le paiement à l'acte : une norme dans le secteur libéral Les dépassements pour situation de fortune de l'assuré, Les dépassements pour notoriété du praticien, Les dépassements pour exigence particulière du malade Une étude sur l'évolution des dépassements entre 2006 et 2007 a montré que les dépassements ont fortement augmenté en 2006 pour l'ensemble des spécialistes : + en 2006 et + en 2007 en euros. [...]