Le virus des hépatites

Résumé du document

Recommandations vaccinales :
- Sujets professionnellement exposés (égoutiers, plombiers, éboueurs, employés de
crèches et d'institutions pour enfants et adolescents,...)
- Les sujets contacts des patients atteints d'une hépatite A
- Les voyageurs se rendant en zone d'endémie
- Les sujets à risque particulier (hémophiles, sujets vivant en collectivité, patients
atteints de pathologies hépato-biliaires chroniques,...)
- Les cuisiniers et employés de la restauration et du secteur alimentaire

Extraits

[...] ) Exposition à sujets infectés en institution, en milieu carcéral Structure : Famille Hepadnaviridae Petit virus enveloppé ADN circulaire partiellement double brin Gène S : Enveloppe (AgHBs) Gène P : polymérase virale Gène C : Capside (AgHBc) , Précore (AgHBe) Gène X : AgHBx Multiplication : Variabilité génétique : 8 génotypes A>H (répartition géographique variable) Chez un individu infecté : taux de mutation élevé apparition de mutants sous pression de sélection = mutants précore (AgHBe négatif ) et mutants résistants aux antiviraux Physiopathologie de l'infection par le VHB : Principal site de multiplication du VHB = foie (hépatocytes) Au cours de l'infection aigüe : Détection Ac anti-HBc en 1er puis Ac anti-Hbe Ac anti-HBs = Ac neutralisants, éliminent virus de la circulation sanguine Présence d'Ac anti-HBs = signale la guérison Si absence AC anti-HBs et persistance de l'Ag HBs = infection persistante VHB non cytopathogène : lésions hépatocytaires dues à la destruction des cellules infectées par le système immunitaire (Lymphocytes T CD8+ cytotoxiques) Si réponse immunitaire insuffisante pour contrôler l'infection, persistance réplication virale et destruction hépatocytaire de façon chronique aboutissant à des lésions d'hépatite chronique Histoire naturelle de l'infection (chez l'adulte) : contage incubation 6 semaines à 6 mois hépatite aigüe asympomatique symptomatique hépatite fulminante) 90-95% Guérison 5-10% Infection chronique 70% Hépatite chronique 10-20% Cirrhose Hépatocarcinome 3 à par an 30% Porteurs inactifs L'hépatite B évolue en 4 phases : Phase de réplication virale : immunotolérance AgHBs + , ADN viral très élevé UI/mL) , Transaminases normales Phase de contrôle de la réplication : réponse immunitaire = phase d'hépatite AgHBs ADN viral diminue progressivement UI/mL) , Transaminases élevées (élimination des hépatocytes infectés ) Phase de réplication virale contrôlée AgHBs ADN viral bas UI/mL) , Transaminases normales Phase dite de guérison AgHBs Ac antiHBs + , ADN viral négatif 10 UI/mL) Moins de 6 mois = Hépatite aiguë , Plus de 6 mois = Portage chronique Marqueurs sériques : Gène S surface (enveloppe) : Ag HBs synthétisé en excès : détecté dans le sérum, présent dans infections aiguës et chroniques AC anti-HBs = guérison (après infection) / protection (après vaccination) Gène C capside : Ag HBc masqué dans le sérum, présent dans le foie AC anti-HBc = contact avec le VHB IgM anti-HBc = infection récente ou réactivation Gène préC-C : Ag HBe = protéine soluble, marqueur de réplication, absent chez mutants pré-core AC anti-HBe = marqueur d'infection Evolution des marqueurs : Hépatite B aiguë résolutive : Hépatite B chronique : Diagnostic virologique : tube sec (sérum) Marqueurs d'infection : AgHBs et AgHBe réplication virale Ac antiHBc IgG contact Ac antiHBc IgM infectionaiguë et réactivation Marqueurs de guérison : Ac anti-HBs séroconversion HBs Ac anti-HBe séroconversion HBe Diagnostic direct : Quantification de l'ADN (charge virale VHB) : Sang EDTA (plasma) décanté dans les 4h PCR en temps réel , expression en UI/mL , seuil de détection fixé à 20 UI/mL UI/mL = 5,82 copies/mL) , intérêt dans le suivi d'une infection chronique avec ou sans antiviraux Séquençage : analyse des séquences génomiques d'une région d'intérêt Génotypage (région : A à H Détection des mutants (région C et POL) Vaccination VHB : recommandations vaccinales Obligatoire chez tous professionnels de santé Recommandé chez tous les nourrissons, rattrapage adolescents jusqu'à l'âge de 13 ans Groupes exposés à risque élevé : comportements sexuels à risque , partenaires/personnes vivant sous le même toit que sujet infecté , consommateurs de drogues injectables , personnes qui ont besoin de transfusion/produits sanguins , receveurs de transplantation d'organe , voyageurs dans pays à forte prévalence Traitement curatif de l'hépatite B : Préconisé en cas d'hépatite B chronique active Objectifs : Amélioration de la qualité de vie et de la survie Réduire le risque d'évolution vers cirrhose et/ou CHC Idéal = séroconversion HBs A défaut = indétectabilité de L'ADN 20 UI/mL) Indications : ADN VHB > 2000 UI/ml (environ copies/ml) Et/ou ALAT > N Et/ou Biopsie hépatique avec nécro-inflammation active modérée à sévère et/ou fibrose (ex A2 ou F2 au score METAVIR) Molécules : Interféron alpha (Pegasys® ou viraféron®) : cytokine ayant une action antivirale par inhibition de la synthèse des ARN viraux action immunomodulatrice (stimule l'immunité cellulaire) Analogues nucléosidiques : lamivudine adefovir, entécavir, tenofovir inhibition de la synthèse d'ADN viral (faux substrats pour l'ADN polymérase virale) , risque d'émergence de mutant Attitude thérapeutique : Traitement si AgHBs + : ADN 2000 UI/mL et/ou ALAT > 2N et/ou SM > A2F2 Antiviraux Suivi par PCR Séquençage du gène Pol en cas d'échappement thérapeutique à la recherche de mutations de résistance Virus de l'hépatite C : Caractéristiques virologiques du VHC : 1989 : agent étiologique des hépatites non-A et non-B transmissibles par voie sanguine , identifié par biologie moléculaire Famille des Flaviviridae, genre Hepacivirus Virus de 55 à 60 nm Génome ARN simple brin de polarité positive de 9,6 kbp : code pour 10 protéines , structurales E1, E2, P7 ) et non structurales (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B ) Capside icosaédrique Enveloppe dérivée des membranes périnucléaires Génotypes et variabilité : Six génotypes : 1 à 6 (récemment 2 nouveaux génotypes décrits 7 et Plus de 80 sous-types 1b, 1c . [...]

[...] Virus des hépatites Virus des hépatites A et E Virus de l'hépatite A (VHA) : Caractéristiques structurales : Famille Picornaviridae, Genre Hepatovirus Taille : 28-30 nm Génome : ARN monocaténaire linéaire de polarité positive Capside icosaèdrique Virus nu : résistance dans le milieu extérieur, pH acide, inactivation par l'eau de javel, formol, β-propiolactone, UV Voies de transmission : Réservoir : sujet infecté malade ou non (pas de réservoir animal) Excrétion dans les selles (109 particules/g selles) Transmission inter-humaine féco-orale : Transmission de personne à personne (mauvaise hygiène des mains) à l'origine d'épidémie (écoles . [...]

[...] ) Notion de quasi-espèces : coexistence chez un individu d'un très grand nombre de variants Variabilité liée à plusieurs facteurs : ARN polymérase ARN dépendante à l'origine d'erreurs de recopiage lors réplication du génome viral + absence d'activité correctrice accumulation de mutations taux de mutation = 103-104 Pressions de sélection exercée par la réponse immunitaire Répartition des génotypes : 1a,1b, 2a, 2b, 3a : ensemble des continents avec une majorité de 1 1b contamination par transfusion sanguine , 1a, 3a UDIV principalement 3 : présent en Inde 4 : Egypte, Moyen Orient, Afrique centrale 5 : Afrique du sud 6 : Asie Cycle de multiplication du VHC : Liaison et pénétration du virion dans l'hépatocyte Libération du RNA viral dans le cytoplasme, après fusion de l'enveloppe virale avec la membrane endosomale Traduction de l'ARN génomique en une grande polyprotéine dans réticulum endoplasmique Réplication de l'ARN génomique grâce au complexe de réplication constituée des protéines NS et d'autres protéines cellulaires Assemblage des particules virales à l'intérieur du RE et de l'appareil de Golgi. [...]

[...] ) Transmission par ingestion eau ou aliments contaminés (huitres . [...]

[...] ) Transmission sexuelle possible Epidémiologie : Corrélation avec le statut socio-économique Dans pays à faible ressources économique : des enfants de 5 ans = séropositifs pour VHA vs seulement 20% adultes infectés dans pays développés Clinique : Incubation : 2-6 semaines (fonctions de la dose infectante) Présence virus dans les selles 1-2 semaines avant symptômes Formes asymptomatiques, surtout chez l'enfant 50-60% des cas d'infection Hépatite aiguë : ictère, cytolyse+++ Hépatite fulminante, surtout chez femmes enceintes Cas d'hépatites chroniques chez immunodéprimés (post-transplantation) Prévention : Zone d'endémie : contrôle des eaux de boisson, légumes cuits Cas autochtones : dépistage des produits de charcuterie à l'étude, impact de la cuisson non évaluable (VHE non cultivable) Vaccination (essais cliniques en cours) Points importants : Transmission féco-orale, répartition mondiale Peuvent être à l'origine d'hépatites aigües et d'hépatites fulminantes Absence de formes chroniques (sauf cas du patient immunodéprimé pour le VHE) Diagnostic virologique par détection des IgM spécifiques Prévention par vaccination pour le VHA Infection par le VHA Infection par le VHE II) Virus des hépatites chroniques Virus de l'hépatite B : Impact mondial de l'hépatite B : 2 milliards d'individus infectés ou ayant été infectés par VHB (population mondiale 7 milliards) 15 à 40% évoluent vers la cirrhose, l'insuffisance hépatique ou le CHC Hépatite chronique B = 350 millions 1 millions de décès par an Faible endémie [...]