Troubles de la conscience: le coma et les intoxications

Thèmes abordés

Troubles de la conscience, coma, intoxications, prise en charge, diagnostic

Résumé du document

Le coma est défini par la suppression du comportement de veille est des activités conscientes.
Il traduit une lésion de la réticulée activatrice ascendante.
Coma:
- peut apparaître d'emblée
- faire suite à une obnubilation ou à une stupeur
Obnubilation:
- persistance d'une réaction aux ordres complexes
- répond à un ordre oral, écrit, exécute les ordres
- pas de DTS, réactivité moins rapide et moins précise
Stupeur:
- réaction à des stimuli extérieurs persiste
- réponse sous forme de geste ou de parole

Extraits

[...] Il traduit une lésion de la réticulée activatrice ascendante Coma: - peut apparaître d'emblée - faire suite à une obnubilation ou à une stupeur Obnubilation: - persistance d'une réaction aux ordres complexes - répond à un ordre oral, écrit, exécute les ordres - pas de DTS, réactivité moins rapide et moins précise Stupeur: - réaction à des stimuli extérieurs persiste - réponse sous forme de geste ou de parole - Homme de 48 ans, alcool - admis aux urgences pour état d'agitation - installé sur un brancard - se lève pour aller aux toilettes et chute - examen neurologique avec toujours agitation et phases de somnolence - indication de scanner cérébral Surveillance pupillaire - Apparition d'une somnolence - déficit moteur hémicorporel - anisocorie - troubles de conscience se majore - indication d'intubation - transfert à besançon Diagnostic d'un trouble de conscience Il s'apprécie sur : - la compréhension et la réponse à un ordre simple - la réponse à un stimulus visuel ou auditif - la réactivité à la douleur appréciée sur : * la mimique * la réaction d'éveil * la réaction motrice - les réflexes du tronc cérébral : * pupillaires * déglutition * cornéens Coma L 'examen initial rapide s 'assure de l 'intégrité des fonctions vitales ABC - Ventilation - TA - rythme cardiaque - Température Examens biologiques systématiques (dextro CO) Scanner cérébral en urgence est réalisé en l 'absence de cause évidente, même en l 'absence de signes de focalisation Diagnostic d'un trouble de conscience Réponse aux stimulations : - appel de son nom - réponses adaptées aux stimulations - stimulations auditives non spécifique - stimulations douloureuses manœuvre de Pierre Marie et Foix pression unguéale région sus orbitaire masse musculaire du trapèze pression appuyée sur le sternum pincez la peau préclaviculaire ou des membres Réactivité motrice : -mobilise spontanément ces membres symétrique bouge plus d'un côté -réactivité aux stimulations douloureuses - recherche de mouvements anormaux convulsions clonies myoclonies astérixis -aspect des pupilles diamètre caractère symétrique réactivité à la lumière Evaluation de la protection des voies aériennes Encombrement : * oropharyngé : - sécrétions au niveau de la bouche - stase salivaire - vomissements - chute de la langue * pulmonaire : - bruits audibles - râles bronchiques parfois sibilants RCP Attention, le rachis cervical doit être protégé lors de tout coma de cause inconnue avec ou sans alcool Alcool et chute RCP Si lésion du rachis suspecté Transfert d'appel du 18: -Allo, bonjour le CTA, j'ai engagé un VSAB sur la commune de Métabief pour un AVP moto- VL - OK, as tu un premier bilan ? - OUI, une personne impliquée inconsciente, ne répond pas aux stimulations, ventilation difficile mais présente, mis en PLS - As tu engagé un médecin capitaine ? [...]

[...] Niveau de Vigilance Pas d'activation des fonctions supérieures, État de conscience non testable COMA Fonctions végétatives = FC, FR, TA, réactivité pupillaire (tronc cérébral) Coma léger (stade II) : pas de tbs végétatifs Coma profond (stade III) : signes végétatifs Coma dépassé (stade IV) : abolition des fonctions végétatives (pas de respiration spontanée, pupilles en mydriase aréactive) Classification Stade I : -malade dort profondément mais présente des réactions d'éveil au bruit et à la douleur -les réflexes sont conservés sauf les réflexes pharyngo-laryngés -risque d'inhalation, laryngospasme, au cours de vomissement ou d'un lavage gastrique Stade II : -réactions d'éveil ont disparu -réactions aux stimuli nociceptifs sont coordonnées Stade IV : -toutes les fonctions de la vie de relation et végétatives sont abolies -mydriase bilatérale aréflexique -absence de réaction à tous stimuli -absence de respiration spontanée -collapsus cardiovasculaire avec bradycardie -hypotonie musculaire complète -EEG plat Ce tableau peut aussi bien correspondre à un coma dépassé avec destruction cérébrale définitive qu'à un coma avec sidération végétative d'origine toxique totalement réversible. [...]

[...] Troubles de la conscience Coma Intoxications PCEM II, Pr G. CAPELLIER Bilan initial : Le coma est défini par la suppression du comportement de veille est des activités conscientes. [...]

[...] Préciser le mode de début, les circonstances, l'existence d'autres victimes. - accident de la voie publique - exposition accidentelle (fumée d'incendie, karting dans un lieu fermé ) Décrire l'état du patient en quelques phrases : - ralentissement intellectuel - patient spontanément éveillé, yeux ouverts - somnolence, yeux fermés, facilement réveillable à l'appel - ne réagit pas aux stimulations verbales - ne réagit pas à la douleur - pas de ventilation spontanée - aspect des pupilles - présence ou absence de signes de localisation Fonctions supérieures = Conscience (Cortex + noyaux gris) Pas d'activation des fonctions supérieures, Niveau de Vigilance (FRAA) COMA Fonctions végétatives = FC, FR, TA, réactivité pupillaire (tronc cérébral) Stades de Coma Fonctions supérieures = Conscience Coma vigil (stade : état d'obnubilation, réaction motrice adaptée à une stimulation auditive ou nociceptive légère. [...]

[...] - Oui, il est sur les lieux, je te le passe - Bonjour, Dr PinPon, il s'agit d'un homme de 24 ans, casqué, actuellement, glasgow hémodynamique stable, je prévois de l'intuber rapidement. - Bien reçu, nous avons engagé le SMUR de Pontarlier Prise en charge Déshabiller le malade, examen complet recherche de toutes les indications externes d'une étiologie évidente: - traumatisme - purpura - traces de piqûres - ictère Il faut faire rester ou venir les témoins pour reconstituer l'histoire de la maladie. [...]