Exemple de synthèse de soins infirmiers (pose de PTH)

Résumé du document

Présentation de la personne et motif d'hospitalisation :

Mme C. ... ans est rentrée en hospitalisation programmée le 18/11/2010 pour une pose de PTH gauche suite à une coxarthrose devenue de plus en plus invalidante au fil des mois notamment par la réduction de son périmètre de marche mais aussi par la douleur de plus en plus présente. (...)

Extraits

[...] - Surélévation des jambes - Mise en place des bas de contention Evaluation : - Pas de signes de phlébite - Taux de plaquettes Problème risque de luxation Objectif : que Mme C. ne luxe pas sa prothèse Rôle prescrit - 1er levé avec le kiné - Rôle propre - Pose d'un coussin d'abduction (pour éviter au patient de croiser ses jambes et pour conserver le bon alignement de la jambe et de la prothèse) - Poursuite de l'éducation thérapeutique et des conseils à la lumière du livret précédemment distribué o Sur le risque infectieux (hanche chaude et douloureuse = consultation) o Toute plaie doit être désinfectée o Contrôle régulier dentaire, urinaire o Adaptation de l'intérieur (fauteuil à accoudoirs, pince télescopique ) - Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie lors des repas et pour son repos - Lever du patient et aide à la mise au lit Evaluation - Jambe dans le bon alignement - Bonne observance des consignes post Diagnostic IDE - Mobilité réduite liée à l'intervention se manifestant par une difficulté à se déplacer seul Objectif : que Mme C soir capable de se déplacer seul avec une canne Action : Encourager ses efforts Etre attentif aux signes d'épuisement Lui faire prendre conscience des situations dangereuse et des risques de chutes ( sol mouillé, tapis Veiller à ce que les appareils d'appoint soient utilisés correctement et en tout sécurité Evaluation : Par son niveau de mobilité Ses ressentis Evaluer la douleur lors des déplacements - Prise en charge efficace du programme thérapeutique, se manifestant par un intérêt et une connaissance de sa pathologie. [...]

[...] g par dl - TA Problème 1 : risque de douleur Objectif : prévenir la douleur de Mr M. Rôle prescrit : prescription d'antalgique et adaptation du ttt selon le recueil de données IDE - paracétamol® 1g toutes des 6h (antalgique pallier - Rôle propre - Administration des thérapeutiques - Vérification de la prescription, des dates de péremption - Surveillance de la perfusion (voir si elle diffuse et si elle est douloureuse) - Surveillance des effets secondaires : o Allergies Evaluation : - EVA : Problème 3 : risque infectieux : Objectif : prévenir une infection chez Mme C. [...]

[...] Elle est affiliée au régime général de la sécurité sociale, possède une mutuelle . Antécédents : Prothèses de genoux droit et gauche Elements significatifs lors de l'hospitalisation : J1 : ablation des redons, 1er levé avec le kiné J2 : ablation VVP + SAP avec un relais PER OS pour les antalgique. Problemes médicaux réels/potentiels : Problème 1 : risque hémorragique : Objectif : que Mme C. ne fasse pas d'hémorragie Rôle prescrit - Bilan biologique fait . [...]

[...] Présentation de la personne et motif d'hospitalisation : Mme C . ans est rentrée en hospitalisation programmée le 18/11/2010 pour une pose de PTH gauche suite à une coxarthrose devenue de plus en plus invalidante au fil des mois notamment par la réduction de son périmètre de marche mais aussi par la douleur de plus en plus présente. Eléments psycho-sociaux : Mme C vit seule à Cognac. Mme C est retraitée, a exercé la profession de secrétaire. [...]