Exemple de synthèse de soins infirmiers (fracture de la cheville)

Résumé du document

Présentation de la personne et motif d'hospitalisation :

Mr M., 35 ans, le 21 novembre 2010 lors d'une soirée festive, a fait une chute de 1m50 entraînant une douleur violente, une sensation de craquement et un gonflement de la cheville droite. Les pompiers seront appelés sur les lieux qui vont le transférer au service des urgences de l'hôpital de Paris. Une radio est effectuée et il est diagnostiqué une fracture fermée tri malléolaire comminutive. (Malléole interne, malléole externe, malléole postérieure correspondant à la partie postérieure du pilon tibial). Mr M. sera transférer en urgence à la clinique. Il est effectué le lendemain une réduction de la fracture au bloc avec une pose de fixateur externe.
Le patient est porteur d'une voie veineuse périphérique d'une SAP et de lunette à O2. (...)

Extraits

[...] Il est effectué le lendemain une réduction de la fracture au bloc avec une pose de fixateur externe. Le patient est porteur d'une voie veineuse périphérique d'une SAP et de lunette à O2. Eléments psycho-sociaux : Mr M vit maritalement avec sa compagne à Jarnac. Travaille en CDD sur une chaine de production chez . Il devait signer un CDI cette semaine. Il est affilié au régime général de la sécurité sociale, possède une mutuelle. [...]

[...] Rôle prescrit : prescription d'antalgique et adaptation du ttt selon le recueil de données IDE - Perfalgan® 1g toutes des 6h (antalgique pallier - SAP Topalgique (antalgique de pallier 2 ) } dans 48cc vitesse 2 1/24h - Rôle propre - Administration des thérapeutiques - Vérification de la prescription, des dates de péremption - Surveillance de la perfusion (voir si elle diffuse et si elle est douloureuse) - Surveillance des effets secondaires : o Sueurs, vomissements o Vertiges, somnolence o Sécheresse de la bouche o Constipation Evaluation : - EVA : - Cathéter veineux non douloureux Problème 3 : risque infectieux : Objectif : prévenir une infection chez Mr M. [...]

[...] Présentation de la personne et motif d'hospitalisation : Mr M ans, le 21 novembre 2010 lors d'une soirée festive, a fait une chute de 1m50 entraînant une douleur violente, une sensation de craquement et un gonflement de la cheville droite. Les pompiers seront appelés sur les lieux qui vont le transférer au service des urgences de l'hôpital de Paris. Une radio est effectuée et il est diagnostiqué une fracture fermée tri malléolaire comminutive. (Malléole interne, malléole externe, malléole postérieure correspondant à la partie postérieure du pilon tibial). Mr M. sera transférer en urgence à la clinique. [...]

[...] Plusieurs glaçage ont été fait au cours de la nuit. Le 22/11 il présente toujours une douleur évalué à 6 et une tension à 15/6 qui sera traité par une injection de Loxen 20. Le 23/11 il a une consultation aux soins externe afin de réaliser une demi- attelle plâtrée mais qui sera irréalisable du fait de la position vicieuse du pied mais aussi de l'importance de l'œdème. Le 24/11 RX de controle. Problemes médicaux réels/potentiels : Problème 1 : risque hémorragique : Objectif : que Monsieur M. [...]