Exemple de synthèse de soins infirmiers (pose de PTG)

Résumé du document

Présentation de la personne et motif d'hospitalisation :
Mr P 77 ans est rentré en hospitalisation programmé le 19/11/2010 pour une pose de PTG droite suite à une gonarthrose devenue de plus en plus invalidante au fil des mois notamment par la réduction de son périmètre de marche mais aussi par la douleur de plus en plus présente, et ceci malgré une tentative de traitement par visco-supplémentation. (...)

Extraits

[...] - Surélévation des jambes Evaluation : - Pas de signes de phlébite - Taux de plaquettes : . Diagnostic IDE - Mobilité physique réduite lié à son intervention se manifestant par une difficulté à la marche Objectif : que Mr M soir capable de se déplacer seul avec une canne Action : Encourager ses efforts Lui faire prendre conscience des situations dangereuse et des risques de chutes ( sol mouillé, tapis Veiller à ce que les appareils d'appoint soient utilisés correctement et en tout sécurité Etre attentif aux signes d'épuisement Evaluation : Par son niveau de mobilité Ses ressentis Evaluer la douleur lors des déplacements - Prise en charge efficace du programme thérapeutique, se manifestant par un intérêt et une connaissance de sa pathologie. [...]

[...] Présentation de la personne et motif d'hospitalisation : Mr P 77 ans est rentré en hospitalisation programmé le 19/11/2010 pour une pose de PTG droite suite à une gonarthrose devenue de plus en plus invalidante au fil des mois notamment par la réduction de son périmètre de marche mais aussi par la douleur de plus en plus présente, et ceci malgré une tentative de traitement par visco-supplémentation. Eléments psycho-sociaux : Mr P vit avec son épouse à . Mr C est retraité a exercé comme ouvrier en usine. Il est affilié au régime général de la sécurité sociale, possède une mutuelle. [...]

[...] Antécédents : Diabète NDID Pneumonectomie Elements significatifs lors de l'hospitalisation : J3 : ablation des redons, 1er lever avec le kiné, présence d'un fébricule à 38 J2 : ablation VVP + SAP avec un relais PER OS pour les antalgique. Problemes médicaux réels/potentiels : Problème 1 : risque hémorragique : Objectif : que Monsieur P. ne fasse pas d'hémorragie Rôle prescrit - Bilan biologique fait à J3 Rôle propre : - Surveillance des constantes - Surveillance du taux d'hémoglobine - Surveiller l'écoulement, le pansement (fuites), l'apparition d'un hématome Evaluation : - Hb : 10.6 g par dl 13 à 18 traité par fumafer - TA Problème 1 : risque de douleur Objectif : prévenir la douleur de Mr C. [...]