Principes en prévention secondaire : exemple du dépistage des cancers

Résumé du document

L'objectif de la prévention secondaire est d'identifier un processus pathologique avant qu'il ne devienne symptomatique afin de faire bénéficier les individus porteurs de cette maladie d'une thérapeutique plus efficace que si la maladie avait été découverte plus tard au stade asymptomatique. Pour l'ensemble des praticiens travaillant auprès de patients atteints de cancer, qui ont tous vécu douloureusement les limites de la thérapeutique et leurs effets secondaires, et qui ont tous la connaissance théorique et pratique de l'amélioration de la survie avec la précocité du diagnostic, le dépistage est dans son principe extrêmement enthousiasmant. La motivation du clinicien qui s'engage dans le dépistage est issue de sa pratique quotidienne. Son objectif est d'éviter (de prévenir) les situations individuelles où la découverte d'un cancer est synonyme de souffrance et de mort. Toutefois, pour atteindre cet objectif qui s'inscrit bien dans sa pratique habituelle de médecine individuelle, le praticien doit se familiariser avec des méthodes et des moyens qui appartiennent à une logique et à une pratique auxquelles il n'est pas habitué, celles de la santé des communautés ou encore de la santé publique (...)

Extraits

[...] Il est donc essentiel que le coût du dépistage soit raisonnable en comparaison d'autres actions de santé d'intérêt comparable. Lorsque plusieurs stratégies de dépistage sont proposées, l'utilisation de techniques d'analyse économiques comme la construction d'arbre de décision ou des analyses coût/efficacité permettent de rationaliser les décisions. Dans ces études, le coût et l'efficacité d'une ou plusieurs stratégies de dépistage sont comparées à une situation de référence qui est souvent l'absence de dépistage. Dans ces modélisations, l'efficacité mesurée par le nombre d'années de vie gagnée est estimée grâce à de nombreux paramètres liés à l'histoire naturelle de la maladie, à son traitement et aux modalités du dépistage. [...]

[...] Le plus souvent, la stratégie alternative est soit moins efficace et moins coûteuse, soit plus efficace mais plus coûteuse. L'intérêt de ces approches est de chiffrer le coût d'une augmentation de l'efficacité. Comme le précise Robert Launois, la collectivité nationale doit alors choisir parmi toutes les stratégies efficientes celles qui lui paraît la meilleure en arrêtant la somme qu'elle est disposée à payer par unité supplémentaire d'efficacité Le dépistage s 'appuie sur un raisonnement probabiliste, qui, pour traiter quelques personnes porteurs asymptomatiques de la maladie nécessite de s'adresser à l'ensemble de la population. [...]

[...] Les explorations complémentaires prescrits sont totalement justifiés par la plainte du patient, même si elles s'avéreront inutiles pour une proportion importante des patients (faible spécificité). Dans une situation de dépistage, le patient ne se plaint pas et sa probabilité d'être porteur de la maladie est très faible. Une faible spécificité aura pour conséquence un nombre élevé d'examens complémentaires inutiles, voire nuisibles pratiquées chez des personnes non-demandeuses. Un test de dépistage doit donc être sensible pour être efficace mais spécifique pour être acceptable par la société et par l'individu. [...]

[...] L'autre population sert de groupe de référence. Au bout de plusieurs années, la mortalité par cancer est comparée entre ces deux populations. La différence des taux de mortalité est alors comparée statistiquement pour en tester la signification. Cette procédure s'apparente tout à fait à la méthodologie des essais cliniques. La randomisation est içi collective et non individuelle pour éviter la contagion du groupe de référence. Les populations sont souvent définies par une aire géographique. Elles doivent être choisie pour pouvoir être suivie pendant plusieurs années population captive Comme dans les études cas-témoins, il est essentiel que la mesure du taux de mortalité par cancer soit fiable, précise et identique dans les deux groupes. [...]

[...] De même que dans le champ curatif, aucun médicament n'est autorisé à la vente sans la démonstration préalable de son efficacité et de sa supériorité aux médicaments déjà existants (en terme d'efficacité supérieure ou d'effets secondaires amoindries), aucun acte de dépistage ne devrait être réalisé sans la démonstration préalable de son opportunité. Celle-ci ne peut-être appréciée que par des études réalisées dans de larges populations représentatives de la population-cible et dont l'effectif est suffisant pour obtenir la puissance statistique nécessaire. L'opportunité d'un dépistage est fondée sur plusieurs critères dont l'étude se succède en théorie dans le temps: - Caractéristiques de la pathologie dépistée (Wilson, 1968) - Efficacité théorique de la stratégie de dépistage. Pour une pathologie donnée, elle dépendra fortement des qualités de la technique de dépistage. [...]