Préservation et chirurgie de l'infertilité

Résumé du document

Loi bioéthique 2004 , Article L 2141-11 : « En vue de la réalisation ultérieure d'une assistance à la procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou du tissu germinal, avec son consentement et, le cas échéant, celui de l'un des titulaires de l'autorité parentale, ou du tuteur..., lorsqu'une prise en charge médicale est susceptible d'altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d'être prématurément altérée. »

Extraits

[...] La présence d'endométriose diminue-t-elle les résultats en FIV : études divergentes, à priori oui pour les stades 3 et 4. Stimulation pour FIV et endométriose : Quel type de protocole : agoniste long La stim aggrave t elle l'endométriose? À priori non La chirurgie des endométriomes altère-t-elle la réserve ovarienne? Résection involontaire de cortex sain adjacent au kyste Déplétion folliculaire lors de l'hémostase du lit du kyste. Atteinte de la vascularisation ovarienne. [...]

[...] Affections malignes de l'enfant : leucémies, Hodgkin, sarcomes . Affections malignes de l'adulte jeune : K du sein, col de l'utérus, leucémies . Chimiothérapie notamment alkylants à fortes doses Radiothérapie irradiation corporelle totale ou pelvienne Chirurgie : prophylaxie K familial de l'ovaire, tumeurs ovariennes bénignes . Déroulement : Information et consentement éclairé de la patiente et/ou parents, sérologies réglementaires, sérum décomplémenté Prélèvement sous cœlioscopie, prélèvement pris en charge par biologiste au bloc Congélation de la corticale (follicules primodiaux) coupée en fragments de 1 et 1 (élimination de la médullaire) Congélation lente avec DMSO + sucrose, seeding manuel Seuls follicules primordiaux survivent Utilisation du tissu ovarien : Autogreffe de fragments ovariens : Greffe orthotopique (emplacement origine) : environ 15 grossesses dans le monde Greffe hétérotopique : tissu vascularisé ponction ovocytaire + FIV Risque théorique : réintroduction maladie Recherche : obtention de follicules matures à partir de follicules primordiaux du cortex ovarien (folliculogénèse in vitro ) pas de réimplantation de cellules malignes Congélation de tissu testiculaire : Indications : oncologiques Technique expérimentale (2001) : consentement éclairé du patient et/ou de ses parents, sérologies réglementaires Chirurgie : prélèvement de tissu testiculaire sous AG Prise en charge par le biologiste au bloc et acheminement rapide dans milieu de transport à dissection en morceaux de 1 à 4 mm3, congélation lente dans le DMSO 2 possibilités théoriques mais encore à l'étude sur l'animal : Maturation in-vitro des spermatogonies Greffe du tissu ou transplantation de cellules germinales Congélation embryonnaire : Généralités : Historique : 1972 premier mammifère première grossesse chez l'humain En France, environ 20% des cycles de FIV/ICSI avec congélation embryonnaire > TEC par an en France et environ enfants soit 12% des enfants nés en AMP TEC : + 10-15% supplémentaire de grossesse par cycle Permet préservation de la fertilité du couple, pas de la femme Impose le recours à la stimulation ovarienne Cadre réglementaire : Consentement à la congélation et à la décongélation des 2 membres du couple Conservation des embryons congelés : couple consulté chaque année renouvellement ou destruction Si plus de projet parental possibilités : destruction , don à la recherche (laboratoire agréé) , don anonyme à un couple receveur Si désaccord des 2 membres du couple : destruction Si pas de réponse à plusieurs reprises et embryons > 5 ans : destruction permise par la loi Aspects techniques : Congélation possible pour stades embryonnaires entre J2 et J protocoles : Congélation lente : chute de 0,3°C/min (meilleur taux de survie), seeding , taux de survie correct pour les embryons précoces mais faible pour les blastocystes ! [...]

[...] IIU : une étude randomisée trouve une augmentation des taux de grossesse après polypectomie. FIV : plusieurs études contradictoires, probablement polypes 1 cm Cloisons utérines : Traitement chirurgical = métroplastie : augmente les grossesses spontanées, réduit les FCS et les MAP bien faire le diagnostic (échographie 3D ou IRM) car on opère toujours une cloison, alors que l'on n'opère jamais un utérus bicorne. [...]

[...] Altération des fonctions endocrines et ovulatoires Altérations qualitatives de l'ovocyte et de l'embryon Risques : baisse de la réserve ovarienne (même quand il n'y a pas de kyste d'endométriose), diminution des résultats en FIV Recommandations du CNGOF : Echographie, IRM, coloscanner La coelioscopie est l'examen diagnostique de référence permettant de visualiser les lésions endométriosiques Il est souhaitable de réaliser dans le même temps opératoire la phase diagnostique et la phase thérapeutique de l'endométriose. Cependant, en cas de découverte au cours de la cœlioscopie d'une lésion dont le traitement présente des risques chirurgicaux, il peut être préférable de renoncer à son traitement afin de compléter le bilan et d'envisager la prise en charge dans des conditions optimales. Le traitement chirurgical de l'endométriose est efficace sur les symptômes douloureux. Sa réalisation est recommandée en cas d'endométriose douloureuse, sous réserve d'un rapport bénéfice risque individuel favorable. L'endométriose minime ou légère est parfois responsable d'hypofertilité. [...]

[...] La stratégie du traitement de seconde ligne dépend du stade de l'endométriose et des facteurs associés. En présence d'un facteur mécanique évident (stade III-IV ou atteinte tubaire), la FIV est recommandée. Dans les autres cas, plusieurs options sont possibles : stimulation de l'ovulation, insémination intra-utérine. En cas d'échec de ces traitements, le recours à la FIV est recommandé. Il est recommandé de retraiter l'endométriose médicalement par les analogues de la Gn-RH avant d'entreprendre une FIV. [...]