Cours d'anatomie du petit bassin chez la femme PACES

Thèmes abordés

Petit bassin, femme, pelvis, appareil reproducteur, périnée, anatomie

Résumé du document

Vue horizontale du pelvis:
Symphyse pubienne en avant, sacrum en arrière.
D'avant en arrière = vessie, région génitale (utérus chez femme), rectum.
Eléments vasculaires = a. iliaque interne (branches vésicales, rectales et plutôt génitales) + a. sacrale médiane (s/ face ant sacrum) + branches vascularisant les os (branches post de iliaque int (glutéales), a. sacrales lat).

Extraits

[...] glutéale inf ou ischiatique, nerf sciatique) passage éléments entre cavité pelvienne et région glutéale Petite ouverture sciatique = entre bord inf lig sacro-épineux, bord sup lig sacro-tubéral et bord post os coxal compris entre épine ischiatique et ischion, contient a. [...]

[...] sacrales lat) Feutrage cellulaire de chaque côté qui recouvrent structures vasculaires = lames sacro-rectogénito-pubiennes (dpdce de gaine des vaisseaux iliaques internes ou hypogastriques), courbe concave en dedans, circonscrit viscères 2 espaces lat + 1 loge viscérale médiane Vue frontale 3 muscles de ht en bas = ilio-psoas + élévateur de anus + transverse du périnée (horizontal) Péritoine recouvre en partie tube digestif (rectum a 1 partie péritonisée et 1 sous-péritonisée) 3 espaces = pelvi-sous-péritonéal ou pelvi-rectal sup (entre péritoine et élévateurs, région où viscères se mettent en place sur axe médian) + pelvi-rectal inf (entre élévateurs et transverses) + périnéal (entre transverses et peau/téguments du périnée) Artère iliaque externe suit direction du détroit sup, longe bord interne os, amène sang à racine de cuisse puis devient artère fémorale Vue sagittale Ligne inominée ou arquée du détroit sup (entre bord sup symphyse pubienne et promontoire) + ligne détroit inf (entre bord inf symphyse pubienne et pointe coccyx) + détroit moyen (milieu symphyse pubienne et articulation sacrum/coccyx) Moitié sup du sacrum correspond à S1 et S2, partie caudale à S3-S trous sacrés ant, partie ant disque L5/S1 appelée promontoire car convexe vers l'avt Orifice musculo-pectinal = point faible, hernies inguinales chez homme surtt A partir 3e foramen sacré ventral = bord post os coxal ac gde ouverture sciatique épine ischiatique se projette sur ligne passant par milieu symphyse pubienne et jonction sacrum/coccyx petite ouverture sciatique (jusqu'à pointe coccyx) ischion (branche ischio-pubienne rejoint bord inf symphyse pubienne) Grande ouverture sciatique = entre face ant sacrum, partie post os coxal au-dessus épine sciatique et bord sup lig sacro-épineux, séparée en 2 par muscle piriforme s'insérant de face ant sacrum à coxo-fémorale (canal supra-piriformis contenant a. [...]

[...] iliaque interne (branches vésicales, rectales et plutôt génitales) + a. [...]

[...] pudendale (suite de iliaque int qui est passée en arrière de lig sacro-épineux), nerf puddendal (douleurs périnéales si conflits avec bords tendineux) passage depuis région glutéale vers espace pelvi-rectal inf Trou ischio-pubien ou foramen obturé (mb obturatrice, canal obturateur ou sous-pubien en crânial), muscle obturateur interne s'insère autour de mb obturatrice, se dirige vers petite ouverture sciatique, va changer de direction et va s'insérer sous le trochanter (fosse trochantérique) Chez femme sacrum plus concave en avant, symphyse pubienne plus basse, branches ischiopubiennes plus fines, détroit sup plus évasé, foramen obturé plus ovalaire (triangulaire et petit chez homme) Ligaments = sacro-épineux (entre sacrum/coccyx et épine ischiatique, sépare petite et gde ouvertures sciatiques) + sacro-tubéral (entre face ant sacrum/coccyx et tubérosité ischiatique, passe en avt sacro-épineux, s'étend sur branche ischio-pubienne) Projection des viscères Vessie = se projette en arrière de foramen obturé, aponévrose prévésicale tapisse canal ouraque et se termine au niveau ligament pubo-vésical, espace prévésical rétro-symphysaire de Retzius contient plexus veineux de Santorini Rectum = ampoule rectale se moule dans concavité du sacrum, cap du rectum se projette sur ligne du détroit inf, muscle ou ligament tendu entre pointe coccyx et région basse canal anal Utérus couché sur vessie, col utérus se projette sur ligne du détroit moyen, en avt de épine ischiatique, insertion du vagin plus basse en avt (cul-de-sac vaginal post plus profond), fascia vésico-vaginal Péritoine tapisse face profonde ouraque, face sup vessie, fond utérus, cul de sac post vagin, remonte vers partie post en croisant ampoule rectale cul-de-sac vésico-utérin + cul-de-sac de Douglas ou recto-utérin/vaginal (septum entre ce cul-de-sac et centre tendineux périnée) Ostéologie Os coxaux latéraux Ilion = crête iliaque (entre épines iliaques antérosup et postéro-sup) + gde échancrure ischiatique post (épine iliaque postéro-inf au-dessus) d'où sortent muscle piriforme et nerf sciatique Ischion = épine ischiatique + petite échancrure ischiatique (se termine au niveau tubérosité ischiatique) où chemine muscle obturateur interne Pubis = relié à ilion par branche sup du pubis (ilio-pubienne), épine iliaque antéro-inf + éminence ilio-pectinée (rebord ant entre ilion et pubis où glisse ilio-psoas) + épine du pubis (insertion lig inguinal) délimite cadre obturateur (pubis en dedans, branche sup pubis au-dessus, branche inf pubis en dessous et tubérosité ischiatique en arrière) Vue latérale Reliefs Cavité articulaire = acétabulum, regarde vers le bas, l'avt et le dehors, partie périph encroûtée de cart articulaire, surplombe foramen obturé Foramen obturé = délimité par cadre obturateur, tubercule ischio-pubien ant, mb obturatrice lieu d'insertion obturateur externe en avt, interne en arrière 2 lignes sur surface glutéale (partie lat ilion) = glutéale post (union 1/3 post 2/3 ant de crête iliaque) + glutéale ant (plus divergente, horizontale) Sillon au-dessus acétabulum où s'insère tendon réfléchi du droit fémoral Insertions musculaires Eventail des fessiers = chef profond gluteus maximus en arrière ligne glutéale post + gluteus medius entre 2 crêtes iliaques + gluteus minimus en avt ligne glutéale ant + tenseur du fascia lata en arrière épine iliaque antéro-sup Loge ant de cuisse = sartorius en avant tenseur fascia lata, sur épine iliaque antéro-sup + droit fémoral (partie centrale quadriceps) sur épine iliaque antéro-inf et tendon réfléchi au-dessus acétabulum Adducteurs = pectiné sur branche sup pubis + lg adducteur sur pubis + court adducteur sur branche inf pubis + gracilis sur branche inf pubis + grand adducteur quasimt sur ischion Muscles du tronc = droit abdomen accompagné de pyramidal sur pubis + transverse + oblique interne + oblique externe sur crête iliaque + latissimus dorsi crête iliaque en arr Pelvi-trochantériens = obturateur externe sur branche inf pubis et mb obturatrice + jumeaux accompagnant obturateur interne insérés au niveau extrémités petite échancrure ischiatique + carré fémoral en arrière foramen obturé Loge post de cuisse = semi-tendineux (le plus distal) + biceps (chef long biceps fémoral) + semi-membraneux sur tubérosité ischiatique Vue médiale Reliefs Ligne inominée marquant limite entre gd et petit bassin, de sommet échancrure ischiatique au bord sup symphyse pubienne Surface auriculaire = répond à aileron sacré, rail plein s'encastre ds rail creux aileron sacré, tubercule iliaque en arr (insert° lig interosseux) Surface de symphyse pubienne orientée à par rapport à verticale, rugueuse et marquée par crêtes transversales Insertions musculaires Muscle iliaque sur aile iliaque, ds fosse iliaque et qui rejoint psoas Obturateur interne sur mb obturatrice, se dirige vers petite échancrure ischiatique Face interne tubérosité ischiatique = muscle ischio-caverneux Muscle élévateur de anus = insertion ant du faisceau pubo-rectal, insertion post, insertion sur fascia de muscle obturateur interne Muscle transverse profond du périnée en avt de ischio-caverneux Caractéristiques sexuelles = aile iliaque plus évasée chez femme (gd bassin plus évasé), angle entre branches sup et inf échancrure ischiatique plus ouvert chez femme, foramen obturé plus triangulaire chez femme, arrondi chez homme, branches sup et inf pubis plus fines chez femme, angle entre branches inf pubis plus ouvert chez femme homme, 110° femme) Croissance 3 pts ossification primaire = iliaque + ischiatique + pubien sont réunis au centre par cart de croissance triradié (jonction entre ilion et pubis quasi horizontale, partie ischiatique comprenant partie non articulaire acétabulum appelée lame quadrilatère, branche inf pubis séparée en 2 par dernier rayon cart de croissance) Pts ossification 2ndaires apparaissant ds zones cartilagineuses périph = crête iliaque (d'avt en arrière, détermination de âge osseux grâce aux stades de Risser) + épine iliaque antéro-inf + ischion (zone insertion adducteurs profonds et ischio-jambiers) + épine sciatique (insertion lig sacro-épineux) + petits centres ossification ds anneau cartilagineux autour de acétabulum + os acétabuli autour cart croissance triradié apparaissant vers 13 ans (épiphyse acétabulum) Sacrum = os pair central, appartient au rachis fixe, latéralement 2 ailerons sacrés issus de fusion processus transverses S1-S2 Vue ventrale = corps du sacrum convexe en arrière trous sacrés, S1 et S2 occupent moitié sup du sacrum, S3, S4 et S5 la moitié inf, crêtes synostotiques (restes de disques intervertébraux entre vertèbres sacrées), insertions musculaires = piriformis autour 2e ou 3e trou sacré + muscle iliaque sur aileron Vue dorsale = fusion processus épineux S1-S4 entraîne crête sacrée médiane, canal sacré n'est pas fermé au niveau de S5 (iatus sacré), fusion processus articulaires entraîne crêtes sacrées intermédiaires en dedans foramen sacrés, fusion processus transverses forme crêtes lat Vue latérale = plateau sacré orienté vers avt, surface auriculaire ac rail creux, surfaces articulaires orientées Caractéristiques sexuelles = sacrum féminin plus convexe, masculin plus rectiligne Coccyx 1ère pièce = cornes sup (processus articulaires) + cornes lat (processus transverses) + corps 2e pièce = soudure 4 pièces coccygiennes, reliquat queue, articulation inter-coccygienne disparait vers 40 ans (devient synostose) Articulations Symphyse pubienne = unit 2 faces médiales des corps du pubis (35mm x 15mm, orientée en bas et arr, angle ac verticale), surface striée, recouverte de tissu fibro-cart qui assure union 2 pièces pubiennes Muscles = droit abdomen (tendon sur corps pubis corps musculaires aplatis séparés par ligne blanche) + pyramidal abdomen (insertion commune ac droit abdomen sur pubis, longe ligne blanche sur 1ers cm) Manchon capsulo-ligamentaire = lig interpubiens sup (se perd ds fibres de lig de Cooper) + ant (fibres transversales, verticales et obliques) + inf (épais, perforé par orifice médian pr veine dorsale clitoris ou verge et 2 orifices lat pr artères et nerfs du pédicule puddendal, sectionné lors de symphysotomie, insertion post plus large) + post (fin, fibres transversales soulevées par tissu fibro-cartilagineux, palpable lors de toucher vaginal) Espace plus ouvert en avt, comblé par tissu fibro-cart, articulations très peu mobile après 5 ans Sacro-coccygienne Lig commun vertébral ant (de base du crâne jusqu'au sacrum) se prolonge par lig sacro-coccygien ant dont fibres se croisent face ant 2e pièce coccygienne + sacrococcygien lat faisceaux formant un + inter-coccygien (entre 2 pièces coccygiennes) + sacro-coccygien dorsal médian (entre crête sacrée médiane et coccyx) Canal vertébral fermé en arrière au niveau iatus par membrana tectoria Sacro-iliaque = supporte un pds important (transmet forces aux membres inf, aux ischions et pubis) 3 ligaments intrinsèques = ant faisceaux sup et inf de part et d'autre ligne inominée) + post faisceaux de plus en verticaux tendus de aile iliaque à sacrum : 1er au-dessus 1er trou sacré, 2e lig axile autour 1er trou, 3e de Zaglas autour 2e trou, 4e de Bichat à proximité 2 derniers trous) + interosseux (visible uniquemt sur coupe transversale passant par articulation, vient combler espace entre bord post aile iliaque et face post aileron sacré) Lig extrinsèques = sacro-épineux (sépare échancrures ischiatiques) + sacro-tubéral (face post sacro-épineux) ac pédicule puddendal passant entre les 2 + ilio-lombaire faisceaux tendus entre crête ilion et ext distale processus transverses L4-L5) Lignes de forces = travées osseuses denses que l'on suit à travers aile iliaque, fémur, forment figures ogivales Mvts = nutation (rapprochemt bord ant S1 du pubis et éloignemt pointe sacrum du pubis) + contre-nutation (ouverture orifice sup pubis, fermeture orifice inf) modestes en tps normal, augmentent pdt accouchemt (amplitude 10-15mm) Lombo-sacrée = disque L5/S1 ac fibres directes ou hélicoïdales, muscles paroi ant abdomen, érecteurs rachis ds gouttières para-vertébrales, possibilité de rupture isthme vertébral (spondylolyse) pouvant entraîner spondylolysthésis (dégénérescence disque L5/S1 et glissemt rachis vers avt) et spondyloptôse si L5 en avt de S1 Détroits Sup = limité par ligne inominée allant du promontoire jusqu'au bord sup pubis, allongé et triangulaire chez homme, taille variable chez femme indice de Magnin = diamètre sacro-pubien + diamètre transverse médian (accouchemt normal si tx de césarienne augmente si 18j) Rôles ds reproduction = captation ovule (mvts rythmiques franges pavillon, courant séreux origine péritonéale) + fécondation (ovocyte atteint ampoule e qq heures et reste à jonction isthme/ampoule 2-3j) + ascension spz (péristaltisme tubaire, liquide tubaire assure survie et capacitation spz) + transit tubaire embryon (courant séreux, cils, péristaltisme) Pathologie = salpingite, grossesse tubaire Utérus = 7x4x2cm (x1/3 chez multipare) Corps = endomètre (muqueuse) myomètre (musculeuse) adventice Endomètre = muqueuse constituée d'un épithélium de surface se continuant en profondeur par glandes et chorion très cellulaire, prod blastokinine stimulant mitoses et protéosynthèse blastocyste Aspect varie = 3-4j desquamation 4-8j réparation (multiplication cellules ds épi et chorion) 8-14j prolifération (épi devient prismatique, muqueuse s'épaissit ss action oestrogènes, cellules basophiles, chorion dense grâce à MPS et fibres, vaisseaux s'allongent) 16-21j glandulaire (fibres détruites, oedème chorial, glandes spiralées, action progestérone glycogène ds cellules) 22-28j sécrétion (glandes en dents de scie, réaction prédéciduale du chorion) Vascularisation = artères viennent du myomètre, réseau court pr zone résiduelle + réseau long pr tt endomètre (artères spiralées ou hélicines) Menstruation = eau et sang incoagulable (caillot lysé), mucus et endomètre, vasoconstriction a. [...]

[...] glutéale sup ou fessière + infra-piriformis contenant a. [...]