Orientations diagnostiques en ophtalmologie

Thèmes abordés

Orientations diagnostiques, ophtalmologie, oeil rouge, oeil douloureux, baisse d'acuité visuelle brutale, diplopie

Résumé du document

- Ophtalmologie : examen bilatéral et comparatif, mesure de l'acuité visuelle, examen du fond d'oeil
- Trois catégories nosologiques dans l'oeil rouge à différencier : rouge ? douloureux ? baisse d'acuité visuelle (BAV) ? Interrogatoire +++
. Oeil rouge peu ou pas douloureux sans BAV :
Conjonctivite : épidémie, sécrétions, gêne oculaire
Hémorragie sous conjonctivale : HTA, dyscrasie sanguine
. Oeil rouge douloureux sans BAV :
Episclérite ou sclérite nodulaire : rougeur localisée
Sclérite diffuse : rougeur diffuse
. Oeil rouge douloureux avec BAV : kératite ou uvéite ou glaucome aigu par fermeture de l'angle (GAFA) -> met le pronostic visuel en jeu, donc tout tout oeil douloureux non traumatique doit faire penser à un de ces trois diagnostiques en premier lieu !

Extraits

[...] Pathologie inflammatoire : Uvéite postérieure : avec hyalite absence et peu dense Papillite : oedème papillaire d'origine infectieuse (maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, syphilis) ou inflammatoire des névrites optiques démyélinisantes) Bilan ophtalmo (fond d'oeil, OCT, angio fluo), bilan sanguin orienté, IRM Dégénérescence maculaire liée à l'âge : BAV progressive : forme atrophique BAV brutale : forme néovasculaire Signes associés : scotome central, métamorphopsies Bilan ophtalmo (fond d'oeil, OCT, angio fluo, angio au vert d'indocyanine), IVT anti-VEGF dans la forme néovasculaire Décollement de rétine : prodromes (phosphènes, myodesopsies scotome périphérique, BAV centrale (macula OFF si macula soulevé) , facteurs de risque si myopie ou antécédent de chirurgie oculaire , traitement chirurgical systématique, urgence selon la zone décollée Fond d'oeil normal : NORB : BAV rapide chez la femme jeune, douleur à la mobilisation du globe, fond d'oeil normal, signe de Marcus Gunn Atteintes chiasmatiques et rétrochiasmatiques : diagnostic clinique par le champ visuel, diagnostic topographique par l'IRM encéphalique Hémianopsie bitemporale : atteinte chiasmatique Hémianopsie latérale homonyme : atteinte rétrochiasmatique OACR : OVCR : NOIAA : Arbre récapitulatif : III) Diplopie Interrogatoire : Mono ou binoculaire ? Une diplopie monoculaire correspond à une diplopie lorsque le patient a un œil fermé. Une diplopie binoculaire correspond à une diplopie lorsque les 2 yeux sont ouverts, mais lorsqu'on cache alternativement chacun des 2 yeux, le patient ne voit plus double. C'est un problème d'axe, souvent neurologique par atteinte des nerfs oculomoteurs. [...]

[...] Neuropathie optique : glaucome chronique, autres neuropathies . Neuro : anomalie des voies visuelles, cécité corticale Importance du fond d'oeil en cas de BAV sur œil blanc indolore : Fond d'oeil non visible : Hémorragie intra-vitréenne Causes : traumatisme, diabète, antécédents Prise en charge : examen controlatéral capital, échographie en mode B pour visualiser un éventuel décollement de rétine associé, traitement de la cause Hyalite : uvéite intermédiaire ou postérieure Causes : inflammation par sarcoïdose, infection par syphilis ou toxoplasmose, tumorale dans le lymphome Prise en charge : bilan sanguin orientés par les antécédents et la clinique, prélèvements endoculaires, traitement de la cause) Fond d'oeil anormal : Pathologie vasculaire : 3 types : Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) : BAV profonde, brutale, parfois précédée d'amaurose transitoire, mydriase aréflexique, fond d'oeil blanc avec tâche maculaire rouge cerise, vaisseaux grêles Occlusion de la veine centrale de la rétine (OAVR) : BAV variable, brutale, fond d'œil recouvert d'hémorragies superficielles ou profondes, avec des veines tortueuses œdème papillaire, œdème maculaire, nodules cotonneux. [...]

[...] Le muscle droit inférieur est le principal abaisseur. Mais il y a des muscles accessoires qui sont les muscles obliques : l'oblique supérieur qui permet de regarder en dedans et en bas, innervé par le IV. L'oblique inférieur permet de regarder en haut et en dedans, innervé par le III. Le droit latéral permet l'adduction et est innervé par le VI. Tous les autres muscles sont innervés par les branches du III dont le releveur de la paupière et le sphincter de la pupille. [...]

[...] Paralysie du III : Si elle est complète, atteint tous les muscles, cela donne un œil en bas, en dehors, un ptosis, une mydriase. Si elle est incomplète, est extrêmement compliquée à diagnostiquer, mais attention, c'est une urgence. Paralysie du IV : donne une diplopie verticale (images l'une au-dessus de l'autre). Elle se manifeste surtout lorsque la personne regarde en bas et en dedans, comme lors de la lecture ou la descente d'escalier. Paralysie qui se compense par une attitude de tête particulière, elle sera penchée pour ne pas voir double. Paralysie du VI : donne un œil en adduction. [...]

[...] A distance du limbe (interface entre la cornée et la sclère) : bénin Autour du limbe : danger ! cercle périkératique = diagnostic grave Acuité visuelle ? BAV anormal ! Consultation ophtalmologique en urgence Douleur ? Examen d'orientation à la fluorescéine : érosion cornéenne, érosion limbique, corps étranger sous la paupière (raye la cornée), corps étranger métallique qui crée un petit ulcère à coté, ulcère de cornée rond, effet Seidel (érosion linéaire avec liquide (fuite) qui sort de l'œil et qui lave la fluorescéine plaie cornéenne) Signes de gravité associés ? [...]