Les embolies pulmonaires

Résumé du document

Cours de médecine décrivant les embolies pulmonaires : signes cliniques, diagnostic, formes cliniques et traitement de cette maladie. Document de cinq pages au format Word idéal pour réaliser une dissertation ou un exposé, ou encore pour faciliter les révisions.

Extraits

[...] La physiopathologie est celle de la thrombose veineuse profonde. L'embolie pulmonaire elle-même est à l'origine de perturbations des échanges gazeux avec essentiellement une hypoxémie ; si l'embolie est sévère, il se produit une hypertension artérielle pulmonaire génératrice de dilatation des cavités cardiaques droites et éventuellement d'insuffisance cardiaque droite, voire dans les cas les plus graves de collapsus cardiovasculaire Signes cliniques Il s'agit des signes que l'on peut recueillir au lit du patient Signes Fonctionnels - dyspnée à type de polypnée en général, présente dans 80% des cas, - douleurs thoraciques de type pleural 3 fois sur parfois pseudo- angineuses, - toux : - hémoptysie, plus tardive en générale discrète - syncope, parfois inaugurale, en général critère de gravité Signes Physiques - fièvre, modérée fois sur parfois avec des sueurs, - cyanose des extrémités - tachycardie supérieure à 90/mn dans 90% des cas, - foyer pulmonaire ou syndrome pleural dans 50% des cas, - signes d'insuffisance cardiaque droite dans 30 à 50% des cas, réalisant un tableau de coeur pulmonaire aïgu, élément de gravité, - hypotension artérielle, rare, au maximum collapsus cardio-vasculaire, d'extrême gravité , - la recherche de signes de phlébite, notamment des membres inférieurs, est systématique mais assez souvent négative Signes ECG - il peut être normal à l'exception d'une tachycardie sinusale plus ou moins marquée, - l'ischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes T négatives est l'aspect le plus évocateur mais non spécifique, - la déviation axiale droite est plus rare - de même que l'aspect S1 Q3 - et le bloc de branche droit complet ou incomplet - dans tous les cas, la comparaison avec un ECG antérieur est importante Signes Radiologiques - le cliché thoracique peut être jugé normal dans 30% des cas, - élévation d'une coupole diaphragmatique, - épanchement pleural en général discret, - hyperclarté parenchymateuse localisée, - dilatation de l'artère pulmonaire, souvent droite, - opacités triangulaires (infarctus pulmonaire) ou atélectasies planes discoïdes des bases, évocatrices, - chacune de ces anomalies peut se rencontrer dans environ 20% des cas Les gaz du sang artériel - l'hypoxie avec une P02 inférieure à 70mm Hg est fréquente mais inconstante et non spécifique ; si elle est inférieure à 50mm Hg, elle est en faveur d'une embolie pulmonaire grave ; - hypocapnie inférieure à 32mm Hg, fréquente, accompagnée d'alcalose respiratoire par polypnée Diagnostic positif 2.1 Scintigraphie Pulmonaire - Technique : examine la répartition d'un traceur radioactif : albumine marquée au Technétium pour la scintigraphie de perfusion, xénon ou krypton pour la scintigraphie de ventilation ; - Résultats : le diagnostic d'EP repose sur la co-existence d'un défaut de perfusion systématisé et d'une ventilation normale dans le même territoire (aspect de haute probabilité), - Avantages : la sensibilité est importante supérieure à c'est à dire que normale,la scintigraphie élimine l'EP ; - Limites : mais elle est peu spécifique ; l'aspect de haute probabilité n'est pas le plus fréquent; les aspects moins typiques (probabilité intermédiaire ou faible) nécessitent des examens de confirmation L'angio-scanner thoracique - Technique : acquisition rapide " hélicoïdale " ou " spiralée " par déplacement de la source et du patient ; exige une injection d'iode. [...]

[...] Embolie pulmonaire Définition : Occlusion aiguë de l'artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot migré d'une veine thrombosée, en général des membres inférieurs. La fréquence est, en France, d'environ par an avec décès. Le nombre de thromboses veineuses profondes est estimé environ à par an. [...]

[...] Finalement, quels examens réaliser ? - Celui ou ceux qui sont le plus rapidement disponibles, en tenant compte des performances de chacun : une scintigraphie est préférable si on ne veut pas passer à côté d'une embolie même petite ; en revanche, elle sera difficilement interprétable chez un patient qui a des antécédents broncho- pulmonaires importants. - Si suspicion d'EP grave : le scanner est intéressant car il a peu de risque de méconnaître les caillots proximaux ; l'échographie cardiaque est également intéressante en cas de problème hémodynamique ; - Dans tous les cas, ne pas oublier la recherche de la phlébite primitive Formes cliniques - Silencieuses : fréquentes dans les TVP hautes) - EP Graves : sont en fait souvent multiples, les premières étant éventuellement silencieuses ; se marquent par une hypoxémie importante et une hypotension artérielle voire un collapsus ; - Larvées chez un sujet déjà malade, de diagnostic difficile ; - Ambulatoires chez un sujet en bonne santé apparente, de diagnostic également difficile. [...]

[...] Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) en intra-veineux : 5000 UI d'emblée en raison de sa rapidité d'action ; la dose est fixée sur le TCA ou TCK dont le temps du patient doit être entre 1,5 et 3 fois celui du témoin ; la dose moyenne est de UI sur 24H. La numération des plaquettes au début, au 5ème jour puis deux fois par semaine est nécessaire pour dépister les thrombopénies immuno-allergiques qui s'accompagnent souvent d'accidents thrombo-emboliques gravissimes. HNF sous cutanée : plus longue à équilibrer. [...]

[...] penser en cas d'antécédents familiaux ou de contraception par oestro-progestatifs). - Coeur pulmonaire thrombo-embolique chronique : insuffisance cardiaque droite secondaire à des embolies multiples et étalées dans le temps en général avec hypertension artérielle pulmonaire ; grave Traitement de l'embolie pulmonaire Mis à part certains aspects particuliers (oxygénothérapie, traitement des formes graves), il est très proche de celui de la phlébite. Il s'agit d'une URGENCE car le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l'absence de traitement efficace L'Héparine : toujours. [...]