La lithiase vésiculaire - Physiopathologie, diagnostic et traitement

Résumé du document

La lithiase vésiculaire est une affection fréquente de l'adulte, souvent bénigne, mais lorsqu'elle commence à s'exprimer, il faut l'éradiquer.

L'échographie et la coelio-chirurgie ont permis de maîtriser les formes courantes et ainsi, d'éviter le passage aux formes évolutives éminemment compliquées.

La prévention est quelque peu illusoire, surtout s'il a un facteur génétique dans la lithogenèse, mais cela pourrait être compensé par une démarche vers une moindre morbidité.

Extraits

[...] L'enclavement d'un calcul dans l'infundibulum vésiculaire provoque colique hépatique et cholécystites. L'enclavement d'un calcul à l'Oddi,se traduit par un angiocholite+/-pancréatite L'empierrement dans la VBP et les voies intra-hépatiques induit infection(angiocholites) dilatation et cholestase Schéma diagnostique Le diagnostic positif est de difficulté variable Il se fait dans trois circonstances : -fortuitement,à l'occasion d'un ASP ou d'une échographie faits pour bilan d'une autre affection.Elle est dite asymptomatique -pour douleurs typiques ou atypiques de l'HD -pour complications alors révélatrices 1°Diagnostic clinique : a)la colique hépatique typique : Sans être spécifique,c'est le mode d'expression le plus caractéristique++ Physiopathologiquement,c'est la distension vésiculaire qui la génère(calcul clapet à l'infundibum) -la crise est volontiers nocturne,mais parfois après le repas de midi -serait déclenchée par des causes multiples :règles,ménopause,grossesse,accouchement(++).Surmenage,repas riches en graisses. [...]

[...] En réalité,c'est souvent l'intervention,voire l'histologie qui font le diagnostic. Le pronostic est catastrophique. Prévention :traiter tôt toute infection biliaire 5°Le retentissement hépatique,VBP et pancréatique : Il a été noté des hépatites mésenchymateuses avec ictére ,cholestase et cytolyse qui régressent après cholécystectomie.Les cirrhoses observées sont à discuter Les abcès du foie en miliaire ou solitaires peuvent diffuser. La migration calculeuse dans la VBP est classique(voir question)et spécifique, mais les pédiculites sans calculs sont logiques,par contiguité.(angiocholites) Les pancréatites sont le fait des lithiases du cholédoques,mais il est fréquent de trouver une lithiase vésiculaire au cours d'une pancréatite aigue.Rôle d'un micro-calcul spontanément évacué ?En tous cas,mécanisme incertain. [...]

[...] Dans 9 cas sur 10,la lithiase est asymptomatique,ce qui est fait une affection bénigne.Néanmoins,dans 10% des cas,elle se complique(cholécystites,pancréatites,cancers . ) et c'est bien le problême posé. Indiscutablement,on relève des facteurs de risque :obésité,sédentarité,perte de poids,alimentation riche,grossesse . Les lithiases de l'enfant,sont particulières,pigmentaires,dans un contexte de maladie hémolytique. Physiopathologie Ce que l'on sait,c'est que deux types de calculs existent : -les cholestéroliques,à 80% -les pigmentaires faits de bilirubinate de calcium Cholestéroliques Généralement solitaire,de couleur vieil ivoire »,plus léger que l'eau. [...]

[...] Ces complications ,précoces ou tardives ont pour substratum le blocage partiel ou total des voies biliaires et que l'infection peut en être une conséquence,mais il y a des complications mécaniques pures ou presque 1-Les cholécystites a)L'hydrocholécyste aigu C'est un accident mécanique quâsiment pur Un calcul bloque le canal cystique.Douleur de type colique et grosse vésicule palpable, à parois minces en écho. liquide bilieux ou clair Pas de signes infectieux. De ce fait,on peut considérer que la colique isolée,sans grosse vésicule fixée,n'est qu'une forme mineure par obstruction partielle et ephémère. b)La cholécystite suppurée : C'est un hydrocholécyste qui s'est infecté.(le plus souvent) La fièvre s'allume à 38-38°5,rarement plus.L'état général s'altère. [...]

[...] On note :l'épaisseur des parois vésiculaires(évocatrice,mais non pathognomonique) On étudie foie et pancréas.VBD si dilatée. 3°Les autres examens : -la TDM,avant et après injection IV de produit de contraste : Intérêt faible pour la vésicule(par rapport à l'écho) Un peu mieux pour la VBP -écho-endoscopie et CRE(pas d'intérêt systématique) Pour les complications VBP basse. Pour le syndrome de Mirrizzi(blocage VBP par calcul cystique) En résumé : ASP et échographie sont suffisants dans les cas courants.Certaines complications aiguês et chroniques justifient des autres méthodes. [...]