Douleur abdominale de l'enfant

Résumé du document

La douleur abdominale chez l'enfant s'impose à la pratique quotidienne médicale.

Et il n'est pas toujours facile de conclure d'emblée.

Devant la multiplicité des causes il est indispensable d'adopter une démarche clinique pragmatique avec pour premier objectif d'éliminer une cause curable immédiatement et, notamment, chirurgicale.

Cet exposé insiste sur l'interrogatoire et l'examen clinique, essentiels et souvent suffisants.

Cours réalisé par un prof de médecine.

Extraits

[...] Interrogatoire Le questionnaire ne tolère aucune approximation.Il faut être complet Il porte successivement : -sur le terrain -sur les caractères de la douleur -sur les signes associés I)Le terrain : A qui a-t-on affaire ? Est-ce un enfant jusque là en bonne santé ou non at'il eu des événements récents particuliers et qui l'auraient concerné ?Beaucoup de questions ,en réalité. Il va donc falloir être méthodique. D'abord l'aborder avec calme et le rassurer(les parents aussi 1°est ce habituel chez lui ? Non :il ne plaint jamais Oui,il a souvent mal au ventre et les médecins consultés n'ont rien trouvé,ou au contraire,il a été soigné pour une maladie intestinale.Laquelle ? 2°quel âge a-t-il ? [...]

[...] Sensation de masse abdominale(invagination,fécalome,tumeur . ) Palpation foie et rate Examen des orifices herniaires+++ TR :plutôt en fin d'examen. et pas systématique.Si cela paraît utile uniquement -matières si constipation -sang si invagination -douleur à droite si appendicite(difficile à interpréter) On termine par l'auscultation du ventre :recherche de bruits hydro-aériques Synthèse diagnostique L'exposé précédent est rédigé sur un mode didactique.En pratique,les signes d'inspection,notamment généraux sont souvent contemporains des signes de l'interrogatoire. et nous avons vu que les orientations dépendent des signes dominants ou invoqués comme tels. [...]

[...] Par contre les formes cliniques et notamment atypiques sont nombreuses L'échographie est en général non contributive(hormis pour éliminer une autre affection) La formule sanguine non plus.On voit des appendicites avec 5000 GB,voire avec une inversion de formule.CRP ?non spécifique. -l'invagination intestinale On l'évoque chez un nourrisson âgé de 6 à 18 mois,qui vomit,refuse le biberon,avec des accès subits de pleurs et cela selon un rythme répétitif. Attention aux formes neurologiques avec troubles du comportement L'enfant plus âgé n'est pas épargné. Sang au TR,mais pas immédiatement Echographie contributive++ La reduction du boudin se fait,le plus souvent,par un lavement aux hydro-solubles. -étranglement herniaire : Palpation d'une masse douloureuse irréductible à un orifice naturel(aines,ombilic) Taxis possible immédiatement,mais opération sans tarder. [...]

[...] Ces données sont essentielles Déjà,par l'interrogatoire,on aura fait un tri utile : -soit enfant calme,sans histoires et en bonne santé et qui,inopinément souffre du ventre -soit enfant turbulent,chutant régulièrement,se bagarrant,mais en bonne santé jusque là -soit enfant maladif,déjà multitraité pour des affections diverses et se plaignant t souvent du ventre -soit enfant sans cesse chez son médecin pour douleurs ».Parfois a grossi anormalement(obésité++)ou au contraire reste maigre malgré une alimentation que sa mère qualifie aux petits soins En réalité,ces schémas ne sont pas exhaustifs et souvent intriqués.L'art est de faire la part des choses et il est certain qu'un médecin de famille ,qui le connaît, est avantagé II)La douleur : Chez un enfant,il n'est pas facile de faire préciser la nature de la douleur et ses irradiations Il faut lui demander de montrer,avec le doigt,là où il a mal.Retenir,néanmoins, que le siège de la douleur n'est pas toujours significatif La notion de début brutal ou progressif est aussi.aléatoire,mais à demander. Demander à ses parents si la douleur a modifié le comportement alimentaire,scolaire ou ludique. Y at'il des paroxysmes ou des intervalles libres ? Est ce que la prise alimentaire déclenche les douleurs. ? III)Les signes associés : Ils sont essentiels et complétent l'orientation diagnostique -la fièvre -altération de l'état général -nausées-vomissements -diarrhée-constipation Mais ne pas oublier :les brûlures mictionnelles,avec pollakiurie les signes pubertaires(premières règles) les troubles respiratoires- infection ORL récente ou en cours céphalées-purpura-myalgies ecchymoses disséminées. [...]

[...] )Tumeurs . (voir question) -péritonite : Voir question -torsion du testicule Voir question -torsion d'annexe Intérêt de l'échographie La suspicion impose l'intervention -post-traumatique(sévices compris) Contexte évocateur Echographie-Doppler Scanner si hémopéritoine stable-surveillance en Réa. -grossesse extra-utérine :chez la fille pubère 2°Cause médicale probable : Qu'après élimination des précédentes La fièvre est bon guide de départ a)Il y a fièvre : -infection ORL :très fréquente en pédiatrie++ Avant 3 ans,les angines sont virales Voir la gorge.Presser les CAE pour otite.palper les ganglions cervicaux -pneumonie(voir question)qui donne fréquemment des douleurs abdominales -gastro-entérites aigues Selles liquides et fréquentes.+Mais une gastro doit pas éliminer une appendicite++ Les toxi-infections alimentaires :tableau bruyant et brutal -l'adénolymphite mésentérique+ : Tableau fébrile et douloureux apparu au décours d'un épisode de virose ORL N'élimine pas une appendicite.++ -l'hépatite virale voir question -la pyélo-néphrite La réalisation d'une bandelette urinaire doit être systématique chez l'enfant fébrile à la recherche de nitrites et de leucocytes Les douleurs sont plus lombaires et/ou des hypochondres. [...]