La coélio-chirurgie : une technique révolutionnaire

Résumé du document

La chirurgie par coelioscopie représente un progrès technologique considérable qui a marqué profondément la génération des chirurgiens des années 90 pour le plus grand bénéfice de la collectivité.

Elle a engendré une industrie de pointe en matière de matériels chirurgicaux et une révision des données anatomiques et pathologiques traditionnelles.

Après un rappel de l'historique de cette grande aventure contemporaine, des principes de la technique et une présentation des catégories de matériels essentiels, l'auteur vous conduit en salle d'opération pour que vous viviez la préparation, l'installation et la réalisation de la mise en oeuvre opératoire.

Pour tout médecin, ces connaissances sont essentielles dans ses relations avec ses patients, au nom de l'information préalable qu'il lui doit, dans le cadre d'indications qu'il aura de plus en plus souvent à poser, à cette technique.

Note de l'auteur :

Coelio-chirurgien dès 1992, ancien membre de Société Savante de chirurgie endoscopique, je livre le fruit de mon expérience de terrain et je ne puis qu'inviter les lecteurs intéressés ou en préparation d'examens, à assister à une intervention coelioscopique. Mais, au préalable, je leur conseille de mémoriser la veille, les données de cette fiche, puis de les matérialiser de visu en salle d'opération.

Pour un concours, il faut lister les mots-clés et, avec l'appui du texte et de l'expérience visuelle, les mémoriser. Les mots importants du texte sont colorés. Il ne faut en oublier aucun.

Cette question de la coelio-chirurgie est capitale en matière d'approche des programmes de chirurgie viscérale, d'autant que les autres domaines de la chirurgie s'adressent maintenant à l'endoscopie (du thorax, par exemple). Cela a des conséquences dans l'éclairage didactique de l'anatomie et, notamment, des modes descriptifs.

Connaissant « l'outil », vous devrez ensuite vous pencher sur les indications opératoires et pour cela aborder chaque question de pathologie avec « l'oeil » endoscopique.

Extraits

[...] D'abord lentement,à 1 litre/minute,puis,en l'absence d'incident,à 4-5 litres /minute On voit la ventre se gonfler et on surveille la bonne tolérance anesthésique. Lorsque la pression atteint 12-13 mmHG,on met l'insufflateur en position d'équilibre automatique. -incision cutanée de 1cm,à l'ombilic,pour pénétration du premier trocard,avec prudence et retenue Installation de la tige optique dans le trocard débarrassé de son mandrin,elle-même porteuse de la caméra. Apparaît alors sur l'écran la première image,toujours émouvante,de la cavité abdominale et de son contenu. L'opérateur explore en panoramique l'ensemble de la cavité et situe le lieu d'intervention. [...]

[...] Généralement,les appareils sont placés sur un meuble –colonne spécifique, dans l'axe du regard de l'opérateur . On déballe les câbles et les place dans des gaines stériles.On les fixe aux appareils : -caméra-lumière froide-aspiration-insufflateur On fait une première vérification,en chek-list,du bon fonctionnement et de tous les raccordements. e)L'opération commence : -réalisation du pneumopéritoine :temps capital,et qui requiert attention et prudence L'opérateur utilise une aiguille spéciale :aiguille métallique de Palmer ou une aiguille à usage unique.(typeVeress) Cette aiguille dispose d'un mandrin rétractable mousse qui protège les viscères immédiatement après la pénétration pariétale Elle est introduite soit sous les côtes gauches,soit à l'ombilic. [...]

[...] L'ablation de la vésicule est aujourd'hui devenue routinière,ainsi que celle de l'appendice. La cure du reflux oesophagien fut une victoire et a marqué le milieu des années 90. Mais on enlève rate ou côlons par cette voie,encore que cela exige des équipes rodées particulièrement. La gynécologie chirurgicale ne se conçoit plus sans coelioscopie et la cure de grossesse extra-utérine est un triomphe . Les indications,posées sur des paramêtres multifactoriels,nécessitent un exposé argumenté particulier,en séparant les domaines du digestif,de la gynécologie et de l'urologie . Celui des complications,rares au demeurant,mais parfois graves,aussi. [...]

[...] -formelles et surtout générales .Ce sont les tares organiques majeures ou non médicalement maîtrisées. Abdominales,ce sont les ventres inaccessibles en raison d'adhérences majeures,ciactricielles ou tumorales. -relatives :ce sont les cas précédents,mais estimés moins sévères L'objectif de sécurité étant primordial,la faisabilité est décidée en collaboration préalable entre chirurgiens et anesthésistes,avec l'avis éventuel de spécialistes médicaux. 2-Les matériels : Ils sont en progrès constants,mais on assiste à une prise en compte par les équipes du coût élevé.L'équipe choisit en général le matériel qui lui paraît être le plus adapté à sa pratique et s'y tient -l'insufflateur de gaz : L'hyperpression étant le risque,on utilise des insufflateurs électroniques automatiques Ils ont deux avantages : -assurer un monitorage complet,soit un contrôle permanent de la pression d'insufflation et :ou de la pression intra-abdominale. [...]

[...] Mais la pugnacité de ces nouveaux opérateurs et le bénéfice ressenti par les patients ont été déterminants. II)Principes techniques : Mots-clés :Pneumopéritoine-Trocards-optique-vidéo-gestuelle 1-Créer une cavité abdominale : A l'état normal,la cavité est virtuelle.Il faut injecter un gaz au travers de la paroi pour séparer les viscères de la paroi.C'est l'accessibilité Ce gaz est du CO2. et sa présence constitue le pneumopéritoine 2-Entretenir une pression suffisante de ce gaz : C'est la régulation barométrique :entre 12 et 16 mmHG. 3-Avoir accès à la cavité créée : Par un incision de la paroi de 5 à 15 mm,on introduit des tubes,en nombre variable.Ce sont les trocards Le premier trocard porte l'optique,qui visualise la cavité dans son ensemble et qui permet d'introduire les autres trocards,sous contrôle. [...]