L'effet de la gabapentine dans le traitement médicamenteux de l'algodystrophie (lecture critique)

Résumé du document

Présentation de l'étude

Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes de 3 semaines

Etude de l'effet d'un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d'algodystrophie
- Inclusion de 58 patients

Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d'une efficacité sur les troubles sensitifs
- Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement

(...)

Extraits

[...] Nombre d'abandons : 12 sur 58 patients soit car : Effets indésirables Maladie Perdu de vue Reprise de la conduite Départ en vacances Raisons personnelles Début d'un autre traitement Analyse en intention de traiter Il ne s'agit pas d'une analyse en intention de traiter mais d'une analyse per protocole Car les abandons sont exclus de l'analyse Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité Expose à de nombreux biais notamment : Comparabilité des deux groupes Impact des effets indésirables Critères de jugement et objectifs de l'étude Critère de jugement principal : La douleur Toujours difficile à évaluer Choix d'échelles pour la quantifier : Perception globale de l'effet du traitement items) Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10 items) Evaluation des allodynies aires) Utilisation d'antalgiques supplémentaires Handicap dans la vie courante (10 items) Critères de jugement et objectifs de l'étude Critères de jugements secondaires : Evaluation de la sensibilité aires) Troubles végétatifs items) N'étaient pas définis dans les objectifs initiaux de l'étude Cohérence de l'analyse statistique Tests utilisés : Nombreux car nombreuses variables étudiés Régression linéaire Test de R Pearson Test de Mann Whitney Test du Khi 2 Test de Student Semblent adaptés à l'étude Valeur seuil de significativité Valeur habituelle Alpha = 0,05 Pas de risque Beta défini Règles éthiques Etude Respectant la déclaration d'Helsinki concernant les recherches sur les humains Approuvée par le bureau de surveillance de l'hôpital universitaire de Maastricht Modalités d'information des patients non précisées Indépendance entre investisseurs et médecins Biais relevés et manquants Biais relevés Manque d'aveugle Biais manquants Biais d'attrition car pas d'analyse en intention de traiter Biais de sélection de Bergson 10- Structure de la discussion Cohérente et bien construite Effet de la gabapentine sur la douleur Référence dans la littérature Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs Référence dans la littérature Beaucoup d'imprécisions 11- Pertinence des résultats Puissance statistique Conséquence pour la pratique clinique Niveau de preuve 11-Pertinence des résultats Puissance statistique Etude unicentrique = faible puissance stat Car effectif réduit Etude multicentrique préférable Niveau de preuve Niveau de preuve 2 Etude randomisée en double aveugle Mais faible effectif 11- Pertinence des résultats Conséquences pour la pratique clinique Pas d'analyse en intention de traiter Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque Donc pas d'application possible pour la pratique 12- Conclusion de l'étude Pas d'effet de la gabapentine sur la douleur Mention d'un sous groupe mais n'est pas défini Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité Mais pas d'analyse en intention de traiter donc difficile de conclure Négligence des effets secondaires Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2 Mais carence dans la méthodologie Pas de possibilité d'utilisation en pratique clinique Possibilité d'autres études De préférence multicentrique Portant sur les troubles de la sensibilité Portant sur le sous groupe chez qui un effet a été observé Fin La gabapentine dans le traitement médicamenteux de l'algodystrophie LCA Rééducation fonctionnelle Présentation de l'étude Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes de 3 semaines Etude de l'effet d'un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d'algodystrophie Inclusion de 58 patients Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d'une efficacité sur les troubles sensitifs Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement Références de l'article Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Mot clé : Algodystrophy Gabapentin Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379] Article uniquement en anglais Sommaire Importance du thème Hypothèse des auteurs Méthodologie de l'enquête Population étudiée Analyse en intention de traiter Critères de jugement Analyse statistique Règles éthiques Biais relevés et manquants 10- Structure de la discussion 11-Pertinence des résultats 12- Conclusion de l'étude Importance du thème N' a pas été argumenté dans le texte Oui car il s'agit d'une pathologie Fréquente Chronique Handicap Cout économique Peu d'études antérieures sur le sujet Hypothèses des auteurs Enoncée dans l'intro : Recherche d'un effet antalgique de la gabapentine dans l' algodystrophie (CRPS S'appuie sur Des données cliniques anecdotiques L'efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs d'origine neuropathique Méthodologie de l'enquête Type d'essai : Essai thérapeutique randomisé en cross over contre placebo et en double insu Adaptation au type d'essai : OUI car Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en évidence l'efficacité d'un traitement Cross over : Chaque patient est son témoin Douleur plus facilement comparable Méthodologie de l'enquête Durée de suivi : 2 mois Evaluation à et 8 semaines de la randomisation Pas d'argumentation pour cette durée Pas de suivi à long terme Population étudiée Sélection Choix des effectifs Critères d'inclusion et d'exclusion Existence de sous groupes Sélection de la population Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années) A l'hôpital de Maastricht Correspondant aux critères diagnostiques de l'IASP (Internationale Association for the Study of Pain) Choix des effectifs N'est pas argumenté dans le texte Effectif initialement randomisé : 58 patients soit 29 dans chaque groupe Effectif réduit = Puissance statistique faible Etude unicentrique Limite l'effectif, augmente le risque de biais Critères d'inclusions/exclusions Critères d'inclusion Age entre 18 et 75 ans Douleur cotée à l'EVA > 3/10 Critères d'exclusion Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l'étude Infection active, Grossesse, Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale Autre Syndrome douloureux chronique Définition de sous-groupes Aucun sous-groupe défini Pourtant mention d'un sous groupe à la fin de l'étude Caractéristiques non étudiés Analyse en intention de traiter Définition : Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c'est-à-dire une disparition de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance. [...]

[...] Nombre d'abandons : 12 sur 58 patients soit car : Effets indésirables Maladie Perdu de vue Reprise de la conduite Départ en vacances Raisons personnelles Début d'un autre traitement Analyse en intention de traiter Il ne s'agit pas d'une analyse en intention de traiter mais d'une analyse per protocole Car les abandons sont exclus de l'analyse Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité Expose à de nombreux biais notamment : Comparabilité des deux groupes Impact des effets indésirables Critères de jugement et objectifs de l'étude Critère de jugement principal : La douleur Toujours difficile à évaluer Choix d'échelles pour la quantifier : Perception globale de l'effet du traitement items) Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10 items) Evaluation des allodynies aires) Utilisation d'antalgiques supplémentaires Handicap dans la vie courante (10 items) Critères de jugement et objectifs de l'étude Critères de jugements secondaires : Evaluation de la sensibilité aires) Troubles végétatifs items) N'étaient pas définis dans les objectifs initiaux de l'étude Cohérence de l'analyse statistique Tests utilisés : Nombreux car nombreuses variables étudiés Régression linéaire Test de R Pearson Test de Mann Whitney Test du Khi 2 Test de Student Semblent adaptés à l'étude Valeur seuil de significativité Valeur habituelle Alpha = 0,05 Pas de risque Beta défini Règles éthiques Etude Respectant la déclaration d'Helsinki concernant les recherches sur les humains Approuvée par le bureau de surveillance de l'hôpital universitaire de Maastricht Modalités d'information des patients non précisées Indépendance entre investisseurs et médecins Biais relevés et manquants Biais relevés Manque d'aveugle Biais manquants Biais d'attrition car pas d'analyse en intention de traiter Biais de sélection de Bergson 10- Structure de la discussion Cohérente et bien construite Effet de la gabapentine sur la douleur Référence dans la littérature Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs Référence dans la littérature Beaucoup d'imprécisions 11- Pertinence des résultats Puissance statistique Conséquence pour la pratique clinique Niveau de preuve 11-Pertinence des résultats Puissance statistique Etude unicentrique = faible puissance stat Car effectif réduit Etude multicentrique préférable Niveau de preuve Niveau de preuve 2 Etude randomisée en double aveugle Mais faible effectif 11- Pertinence des résultats Conséquences pour la pratique clinique Pas d'analyse en intention de traiter Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque Donc pas d'application possible pour la pratique 12- Conclusion de l'étude Pas d'effet de la gabapentine sur la douleur Mention d'un sous groupe mais n'est pas défini Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité Mais pas d'analyse en intention de traiter donc difficile de conclure Négligence des effets secondaires Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2 Mais carence dans la méthodologie Pas de possibilité d'utilisation en pratique clinique Possibilité d'autres études De préférence multicentrique Portant sur les troubles de la sensibilité Portant sur le sous groupe chez qui un effet a été observé Fin Le Mat Blandine Le Vaguerès Sophie Réseau La gabapentine dans le traitement médicamenteux de l'algodystrophie Exposé de LCA Rééducation fonctionnelle Présentation de l'étude Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes de 3 semaines Etude de l'effet d'un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d'algodystrophie Inclusion de 58 patients Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d'une efficacité sur les troubles sensitifs Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement Références de l'article Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Mot clé : Algodystrophy Gabapentin Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379] Article uniquement en anglais Sommaire Importance du thème Hypothèse des auteurs Méthodologie de l'enquête Population étudiée Analyse en intention de traiter Critères de jugement Analyse statistique Règles éthiques Biais relevés et manquants 10- Structure de la discussion 11-Pertinence des résultats 12- Conclusion de l'étude Importance du thème N' a pas été argumenté dans le texte Oui car il s'agit d'une pathologie Fréquente Chronique Handicap Cout économique Peu d'études antérieures sur le sujet Hypothèses des auteurs Enoncée dans l'intro : Recherche d'un effet antalgique de la gabapentine dans l' algodystrophie (CRPS S'appuie sur Des données cliniques anecdotiques L'efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs d'origine neuropathique Méthodologie de l'enquête Type d'essai : Essai thérapeutique randomisé en cross over contre placebo et en double insu Adaptation au type d'essai : OUI car Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en évidence l'efficacité d'un traitement Cross over : Chaque patient est son témoin Douleur plus facilement comparable Méthodologie de l'enquête Durée de suivi : 2 mois Evaluation à et 8 semaines de la randomisation Pas d'argumentation pour cette durée Pas de suivi à long terme Population étudiée Sélection Choix des effectifs Critères d'inclusion et d'exclusion Existence de sous groupes Sélection de la population Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années) A l'hôpital de Maastricht Correspondant aux critères diagnostiques de l'IASP (Internationale Association for the Study of Pain) Choix des effectifs N'est pas argumenté dans le texte Effectif initialement randomisé : 58 patients soit 29 dans chaque groupe Effectif réduit = Puissance statistique faible Etude unicentrique Limite l'effectif, augmente le risque de biais Critères d'inclusions/exclusions Critères d'inclusion Age entre 18 et 75 ans Douleur cotée à l'EVA > 3/10 Critères d'exclusion Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l'étude Infection active, Grossesse, Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale Autre Syndrome douloureux chronique Définition de sous-groupes Aucun sous-groupe défini Pourtant mention d'un sous groupe à la fin de l'étude Caractéristiques non étudiés Analyse en intention de traiter Définition : Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c'est-à-dire une disparition de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance. [...]

[...] La gabapentine dans le traitement médicamenteux de l'algodystrophie Exposé de LCA Rééducation fonctionnelle Présentation de l'étude Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes de 3 semaines Etude de l'effet d'un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d'algodystrophie Inclusion de 58 patients Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d'une efficacité sur les troubles sensitifs Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement Sommaire Importance du thème Hypothèse des auteurs Méthodologie de l'enquête Population étudiée Analyse en intention de traiter Critères de jugement Analyse statistique Règles éthiques Biais relevés et manquants 10- Structure de la discussion 11-Pertinence des résultats 12- Conclusion de l'étude Importance du thème N' a pas été argumenté dans le texte Oui car il s'agit d'une pathologie Fréquente Chronique Handicap Cout économique Peu d'études antérieures sur le sujet Hypothèses des auteurs Enoncée dans l'intro : Recherche d'un effet antalgique de la gabapentine dans l' algodystrophie (CRPS S'appuie sur Des données cliniques anecdotiques L'efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs d'origine neuropathique Méthodologie de l'enquête Type d'essai : Essai thérapeutique randomisé en cross over contre placebo et en double insu Adaptation au type d'essai : OUI car Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en évidence l'efficacité d'un traitement Cross over : Chaque patient est son témoin Douleur plus facilement comparable Méthodologie de l'enquête Durée de suivi : 2 mois Evaluation à et 8 semaines de la randomisation Pas d'argumentation pour cette durée Pas de suivi à long terme Population étudiée Sélection Choix des effectifs Critères d'inclusion et d'exclusion Existence de sous groupes Sélection de la population Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années) A l'hôpital de Maastricht Correspondant aux critères diagnostiques de l'IASP (Internationale Association for the Study of Pain) Choix des effectifs N'est pas argumenté dans le texte Effectif initialement randomisé : 58 patients soit 29 dans chaque groupe Effectif réduit = Puissance statistique faible Etude unicentrique Limite l'effectif, augmente le risque de biais Critères d'inclusions/exclusions Critères d'inclusion Age entre 18 et 75 ans Douleur cotée à l'EVA > 3/10 Critères d'exclusion Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l'étude Infection active, Grossesse, Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale Autre Syndrome douloureux chronique Définition de sous-groupes Aucun sous-groupe défini Pourtant mention d'un sous groupe à la fin de l'étude Caractéristiques non étudiés Analyse en intention de traiter Définition : Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c'est-à-dire une disparition de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance. [...]