Hypertension portale : un défi thérapeutique

Résumé du document

L'hypertension portale s'inscrit dans l'évolution des maladies hépatiques cirrhogènes et signe le blocage irréversible du foie.

Ses complications, hémorragiques et ascitiques, signent l'entrée dans la décompensation de l'insuffisance hépatique.

Depuis un siècle, les praticiens se battent pour circonscrire ces redoutables phénomènes, avec des succès relatifs, notamment dans les cirrhoses alcooliques, qui réalisent les terrains les plus débilités.

Cet exposé fait le point sur les données actuelles, à la lumière de l'expérience acquise, pronostiques et décisionnelles.

Il est l'occasion, pour le lecteur, de réfléchir à la finalité thérapeutique et à une démarche future où la prévention de ces pathologies « de société », pourrait être privilégiée.

Mais, à l'impossible nul n'est tenu, et, dans l'immédiat, il est bien de se consacrer à accompagner ces malades difficiles.

Fiche réalisée par un professeur en médecine.
Connaître l'essentiel en quelques pages.

Extraits

[...] Dérivations porto-caves Supplantées par les méthodes exposées, mais à en discuter l'opportunité dans certains cas. Elles sont totales ou sélectives (voir manuels techniques) Totales : latéro-terminales ou latéro-latérales Anastomose entre veine cave et veine porte, sous le foie, au pédicule hépatique Pas d'amélioration du risque d'encéphalopathie et risque d'ascite++ Bonne décompression portale. Sélectives ou partielles : Anastomose spléno-rénale Type : le Warren. Plus récemment, l'utilisation de prothèse interposée, large et courte, dans la dérivation mésentérico-cave. A retenir, mais à évaluer. [...]

[...] Il faut donc choisir une action mixte avec une bonne évaluation du rapport efficacité/risques. Mais, le seul vrai traitement de la dégradation hépatocellulaire est la transplantation hépatique La réanimation des hémorragies en hTP : Objectifs pratiques : -surveiller et assurer la ventilation Il faut oxygéner (hypoxémie avec hypercapnie) Intubation difficile -maintenir l'hémodynamique : Compenser la spoliation par transfusions et perfusions. Transfuser pour TA inférieure à 7 mmHG et hématocrite inférieur à25% ; -traiter la surinfection broncho-pulmonaire (antibiotiques) -traiter les complications de la cirrhose (ascite) -prévenir les complications iatrogènes II) Sondes tamponnement : De Blakemore ou de Linton (avec traction) Efficaces pour l'hémostase primaire. [...]

[...] CONCLUSION L'hypertension portale défie depuis un siècle médecins et chirurgiens. Le problème thérapeutique n'est pas résolu, lié étroitement à l'histoire naturelle de la maladie cirrhotique. On s'oriente vers un accompagnement le moins invasif possible surtout en phase de décompensation, sur des bases décisionnelles assumées en collaboration étroite entre hépatologues, réanimateurs et chirurgiens. RESUME : L'hypertension portale s'inscrit dans l'évolution des maladies hépatiques cirrhogènes et signe le blocage irréversible du foie. Ses complications, hémorragiques et ascitiques, signent l'entrée dans la décompensation de l'insuffisance hépatique. [...]

[...] L'embolisation par voie percutanée Date de 1974 Technique difficile. Apprentissage++ Relativement efficace Son indication : les varices gastriques et les échecs et récidives de la sclérothérapie. VI) La chirurgie : Directe : Actuellement, on a opté pour : -les clips oesophagiens-les transsections oesophagiennes-Le Sugiura -les déconnections azygo-portales Les clips ne sont plus utilisés couramment . Les transsections emploient des pinces mécaniques et réalisent une résection anastomose de l'œsophage terminal, interrompant le flux portal Efficaces en urgence mais récidives++ . Sugiura : technique originale de dévascularisation œsogastrique avec splénectomie seulement de récidive. [...]

[...] En fait, il semble que cette gastropathie soit subaiguë et saigne à bas bruit (anémie chronique) Estimation de la gravité d'une hypertension portale : C'est une façon d'apprécier la gravité des cirrhoses (pas la seule) -la taille et l'aspect des varices oesophagiennes -le débit sanguin hépatique n'a pas de valeur pronostique On a validé, seulement, le gradient de pression sus-hépatique (cathétérisme) Les scores clinico-biologiques : Les classifications de CHILD Elle sont validées par de nombreuses études pronostiques et sont d'un usage très simple (voir manuels) -de Child-Turcotte: A-B-C -de Child-Pugh: paramètres pour la première : -bilirubine-albuminémie-ascite-encéphalopathie-état nutritionnel 5 paramètres pour la seconde -bilirubine-albuminémie-taux de prothrombine-ascite-encephalopathie C'est ce score qui est devenu de référence en matière de pronostic de l'HTP Il y aussi, la méthode des clearances a priori plus quantitatives et qui ont leurs partisans. Le débat n'est pas clos. Progrès à venir l'imagerie : L'échographie peut apporter de précieux renseignements sur l'état morphologique veineux (diamètre, perméabilité ou thrombose) et sur l'état hémodynamique (sens du flux portal et splénique, débit portal) Mais aléatoire. Evolutions thérapeutiques Problématique : En pratique : le principe est de préserver la fonction hépatocellulaire Mais on est confronté à deux situations contradictoires : -l'hémorragie, qui contraint à l'action énergique -l'insuffisance hépatocellulaire, qui pousse à la restriction d'action thérapeutique. [...]