Stratégie des examens complémentaires dans le cas d'une élévation modérée des transaminases

Résumé du document

Mr Tony Dupond vient vous consulter pour des anomalies des tests hépatiques connues depuis 2 ans.
L'activité des transaminases varie entre 1,5 et 2N, celle de la Gamma GT entre 2 et 3N alors que celle des Phosphatases Alcalines est normale. La bilirubinémie, le TP , la NFS et l'électrophorèse des protides sont normaux.
Il s'agit d'un patient de 34 ans, strictement asymptomatique. Le poids est de 82 Kgs pour 1,75m.
Le patient déclare ne pas consommer d'alcool.
L'examen clinique est normal (...)

Extraits

[...] + Recherche toute interaction médicamenteuse Exposition professionnelle: Hydrocarbures halogénés ou aromatiques non halogénés Méthylènedianiline, diméthylformamide, tétrahydrofurane, 2-nitropropane, mélanges de solvants, chlorure de vinyle, Arsenic, Herbicide, Insecticides organochlorés Se renseigner auprès de la pharmacovigilance (http://www.pharmacovigilance.org/ ) Signes fonctionnels non spécifiques: asthénie douleurs de l'hypochondre droit Hépatomégalie Signes spécifiques: Syndrome métabolique NASH Insuffisance cardiaque droite (HMG, RHJ, TJ) foie congestif Arthropathie, HMG, mélanodermie, diabète et atteinte gonadique et cardiaque Hémochromatose troubles nerveux de type extra-pyramidal, anneau cornéen de Kayser-Fleischer Wilson Dyspnée sifflante, emphysème déficit en alpha1antitrypsine Virus : Ag HBs , Ac anti-HBs et Ac anti-HBc Ac anti-VHC Alcool : CDT ( transferrine désialylée ) NASH : Glycémie à jeûn EAL : cholestérol total et HDL, calcul des LDL, TG Hépatite auto-immune : Ac anti-nucléaires Ac anti-ML Ac anti-mitochondries Ac anti-microsomes Hémochromatose : fer sérique ferritinémie coefficient de saturation de la transferrine Mdie de Wilson : céruloplasminémie, cuprémie, cuprurie Mdie coeliaque : Ac anti-endomysium anti-gliadine anti-transglutaminase Non, pas à ce stade: Car: Non réalisation du bilan d'imagerie : poursuite du bilan de 1er intention (échographie hépatique, scanner hépatique) =>lésion tumorale ou anomalies des voies biliaires? Non exploration de toutes les étiologies : bilan de 2eme intention Geste invasif avec risques de complications (infection, hématome, douleur ) Pas d'urgence à biopsier une cytolyse qui existe depuis au moins 2 ans sans signe d'hépatopathie sévère. [...]

[...] Mr Tony Dupond vient vous consulter pour des anomalies des tests hépatiques connues depuis 2 ans. L'activité des transaminases varie entre 1,5 et 2N, celle de la Gamma GT entre 2 et 3N alors que celle des Phosphatases Alcalines est normale. La bilirubinémie, le TP , la NFS et l'électrophorèse des protides sont normaux. Il s'agit d'un patient de 34 ans, strictement asymptomatique. Le poids est de 82 Kgs pour 1,75m. [...]

[...] Justifiez chaque réponse Si les examens demandés ne permettent pas d'évoquer un diagnostic, a. Faites vous à ce stade une ponction-biopsie hépatique ? Justifiez votre réponse b. Demandez vous d'autres examens complémentaires (biologiques et autres)? Si oui, lesquels en les justifiant ? [...]

[...] A réaliser avant la biopsie: Échographie abdominale, Scanner hépatique Un bilan biologique de 2nd intention qui recherche: Causes hépatiques mais occultes d'élévation chronique modérée des transaminases Causes extra-hépatiques d'élévation chronique modérée des transaminases Causes hépatiques mais occultes d'élévation chronique modérée des transaminases Causes hépatiques VHB avec Ag HBs négatif PCR ADN VHB VHC avec anticorps anti VHC négatif  PCR ARN VHC NASH occulte consommation chronique modérée d'alcool CD-tect Maladie de Wilson Répéter ceruloplasminemie et cuprurie(car peu sensible) Hépatite auto-immune avec auto anticorp négatifs: diagnostic à la PBH (infiltration plasmocytaire, hépatocytes géant) Atteinte vasculaire(sclerose hépato-portale, fibrose sinusoïdale): diagnostic à la PBH Causes extra-hépatiques Hyper-hémolyse  élévation des ASAT++  NFS, Réticulocytes, Haptoglobine (pas à faire car NFS normale) Causes musculaires  ASAT/ALAT>1  CPK, Aldolase augmentés Macro-transaminase  dosage pondéral des Ig Dysthyroidie  TSH Insuffisance surrenalienne  test au synacthene Bilan de seconde intention PCR ADN VHB PCR ARN VHC CD-tect Répéter ceruloplasminemie et cuprurie CPK, Aldolase Dosage pondéral des Ig TSH Test au synacthene +bilan d'hémostase (TP,TCA, plaquettes) en vue d'une biopsie Biopsie hépatique Au terme du bilan, Si une orientation étiologique est évoquée: Ponction-biopsie hépatique si signe clinique, biologique ou morphologique d'hepatopathie sévère afin: De confirmer le diagnostic D'évaluer la sévérité des lésions D'adapter la surveillance ultérieure. [...]

[...] Le patient déclare ne pas consommer d'alcool. L'examen clinique est normal. Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes d'élévation modérée des transaminases ? Posez vous d'autres questions ? Justifiez chaque réponse Quels examens biologiques à visée étiologique demandez vous en première intention ? [...]