Dossier de soins infirmiers (contenu type)

Résumé du document

Différents acteurs sont habilités à écrire dans le dossier de soins infirmiers :

- Le médecin du service, spécialistes : anesthésiste, gynécologue...
- L'équipe soignante (infirmiers, aides-soignants, aides médico-psychologiques, AP)
- Le psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicienne, sage femme...

Précisons que le recueil de donnés doit être rempli à l'entrée du patient, et complété dans les 48h par l'équipe soignante (...)

Extraits

[...] . Module Législation Les informations recueillies dans le dossier de soins infirmiers < number > Cette diapositive a pour but de présenter globalement les informations présentes dans un dossier de soins infirmiers. Elle est surtout centrée sur le recueil de données fait à l'admission du résident. [...]

[...] Le recueil de données : autorisation d'accès au dossier < number > Les personnes ayant accès au dossier de soins infirmiers sont : l'équipe soignante (médecins, infirmiers, aides-soignants, ) la famille (sur demande) le patient éventuellement le tuteur/curateur < number > Attention : ce dossier n'est accessible par aucune autre personne car il relève du secret professionnel < number > III. Le recueil de données : acteurs écrivant dans le dossier < number > Le médecin du service, spécialistes : anesthésiste, gynécologue L'équipe soignante (infirmiers, aides-soignants, aides médico-psychologiques, AP) Le psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicienne, sage femme Précisons que le recueil de donnés doit être rempli à l'entrée du patient, et complété dans les 48h par l'équipe soignante Différents acteurs sont habilités à écrire dans le dossier de soins infirmiers : < number > IV. [...]

[...] < number > Le recueil de données : identification du patient < number > Le dossier de soins est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soigné Suivant les structures, les recueils de données faits à l'admission ne sont pas composés de la même façon. Nous avons observés différentes présentations, cependant les informations recherchées restent relativement identiques. Le recueil de donnée est une fiche d'identification comprenant : Identification < number > La situation personnelle : Nom, prénom, âge, date de naissance Profession exercée Lieu et mode de vie adresse Tutorat ? [...]

[...] Le recueil de données : règles à respecter pour la tenue du dossier < number > Nous avons relevés dans nos structures plusieurs règles à respecter tenir un dossier : Les écrits doivent être indélébiles (bleu ou noir), lisible, horodaté, identifié et signé Pour les transmissions ciblées : s'identifier en mettant ses initiales, sa fonction et sa signature, inscrire la date et l' heure, utiliser correctement le DAR (Donnée – Action – Résultat) Le vocabulaire utilisé doit être précis et compréhensible par tous les professionnels ayant accès au dossier Ne pas faire de jugement de valeur Eviter les fautes d'orthographes < number > Le dossier doit être propre et sans ratures Il faut respecter l'ordre de classement des documents et les placer dans les bonnes intercalaires Ne pas recopier les prescriptions médicales mais avoir l'originale dans le dossier de soins et les ranger chronologiquement (du plus récent au plus ancien) Inscrire toutes modifications importantes dans le dossier (tutelle, curatelle, constats de chute, changement de chambre, changement de personne à prévenir, ) < number > Ranger les examens à la fin du dossier de soins infirmiers (prescriptions, résultats et conclusions des spécialistes) après visite du patient par le médecin Ranger la carte de groupe sanguin au début du dossier Suivant les services, l'ordre des documents change sensiblement, l'important est que les professionnels sachent où se trouvent chaque élément du dossier afin de pouvoir s'y retrouver plus facilement. [...]