Démarche de soins infirmiers

Résumé du document

I) Recueil de données :

Présentation générale du patient :

Mme F. Victoire est née le 21 février 1915, à Ajaccio, elle est donc âgée de 96 ans.
Elle vivait autrefois à Ajaccio, avec son époux, mais elle est veuve depuis une dizaine d'années ; elle est de nationalité française, et parle français et corse couramment.
Elle a un fils, qui vit sur Ajaccio avec sa compagne.

Présentation physique :
Mme F. est une femme de taille moyenne, qui mesure 1m55 et pèse 45 kilos, son IMC est égal à 18,7, ce qui indique un poids normal.
Ses cheveux sont mi longs, poivre et sel ; ses yeux sont marrons, mais n'est pas très coquette.
Elle n'est pas appareillée auditivement, mais a deux prothèses dentaires (supérieure et inférieure).
Elle ne porte pas de lunettes malgré une légère dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).
Au niveau psychologique, cette patiente communique peu, surtout avec les autres résidents.

Contexte social :
Mme F. est assurée à la CPAM, possède une mutuelle, et son forfait journalier est pris en charge par cette dernière.
Elle n'est actuellement pas placée sous tutelle, et les personnes de confiance à prévenir sont son fils : F. Jean, et sa belle-fille : F. Gabrielle, qui lui rendent régulièrement visite.
Son médecin traitant est le docteur Anchetti, médecin chef du service (...)

Extraits

[...] aux toilettes pour éviter tout risque de chute. -Eviter le risque de constipation : L'équipe soignante accompagne Mme F. à heures fixes pour favoriser l'élimination intestinale le matin au lever, le midi après le repas, vers 16h après le gouter et le soir avant le coucher. Une feuille de suivi des selles est remplie à chaque partie de la journée, qui permet un suivi actif de son élimination. Un protocole est établi si les selles n'apparaissent pas au-delà de 3 jours : J3 : administration de laxatif type PEG (polyéthylène glycol) : FORLAX J4 : administration de laxatif type Magrocol : MOVICOL J5 : Prévention d'un fécalome par toucher rectal, Si présence : lavement à la glycérine puis extraction manuelle. [...]

[...] -Incapacité partielle d'effectuer des soins d'hygiène. -Incapacité à adapter ses vêtements. -Risque d'atteinte à l'intégrité de la peau. Objectifs et interventions mises en place : -Que Mme F. conserve une apparence propre et soignée : L'équipe soignante la stimule lors des soins d'hygiène et de confort, favorise son autonomie. Il faut également stimuler ses capacités cognitives en lui demandant de choisir des vêtements elle-même, et recadrer si elle fait des erreurs en l'aidant à se repérer selon la saison, le moment de la journée, la température. [...]

[...] En effectuant une toilette intime après chaque mise aux toilettes ou change de protection. Eliminer : Problèmes réels/ potentiels : Mme F. est incontinente urinaire, mais demande à aller aux toilettes lorsqu'elle veut aller à la selle. Elle présente un risque de constipation, qui est accentué par son traitement. Habituellement, sa fréquence d'élimination est quotidienne. Hypothèses : -Incontinence urinaire totale. -Constipation chronique. -Incapacité à utiliser les toilettes seule. Objectifs et interventions mises en place : -Eviter les chutes : Il faut accompagner Mme F. [...]

[...] Fatigue, vertiges, maux de tête surtout en début de traitement. KARDEGIC 75mg Acétylsalicylate de lysine 1 le midi Per os Antiagrégant plaquettaire Prévention des risques de thrombose veineuse. Allergie aux salicylés ou aux AINS, Ulcères, Hémorragies, Fréquents : Gastrite, douleurs abdominales, saignement du nez ou des gencives. PLAVIX 75mg complications cardiovasculaires de l'athérosclérose Insuffisance hépatique grave, Hémorragie Fréquents : Saignements divers (nez, gencive ) Hématuries, Rectorragies, Troubles digestifs, Eruption cutanée, Maux de tête, vertiges COKENZEN 16-12,5mg Candésartan cilexetil Hydrochlorothiazide 1 le matin Per os Association d'anti hypertenseurs Traitement de L'HTA Allergie aux Candésartan ou aux sulfamides, Encéphalopathie hépatique, Insuffisance rénale grave Fréquents : Hypotension orthostatique, Aggravation d'une insuffisance rénale. [...]

[...] -Manipulation précautionneuse lors des soins : éviter tout choc, toute pression sur le site œdèmatoire. -Si volet cutané (petite plaie associée due à la fragilité de la peau) sur l'œdème, protocole de soin des pansements : -gaze d'IALUSET (cicatrisant), -pansement hydrocellulaire type ALLEVYN (préserve la peau et permet un environnement humide favorable à la cicatrisation). Se mouvoir et maintenir une bonne posture : Problèmes réels/ potentiels : Mme F. présente des difficultés à la marche et se déplace en fauteuil ou avec déambulateur . [...]